银发世代

第/一章 第三幕剧 与许多医生一样，我从医也是因为想帮助他人。与许多医学院学生的感受相似，我很快就发觉医学教育关注得更多的，是化学结构、生物、疾病和器官，而不是人文精神和疗愈。 研究生第/一年时，我就已经认识了学校所有学院的院长并且收集了其他研究生专业的招生目录，其中包括公共卫生、医学人类学、英语、公共政策和心理学。这也不难理解，作为一名历史学专业的学生，又选择了一个对数学和科学成绩没有要求的本科学校，我几乎不太有希望学医。但我相信医学能够让我改变他人的生活，这一点其他学科或许无法帮我实现。两年间，我一直将那些精美的宣传册珍藏在我的寝室。每到深夜，我会研究其中的各类学科介绍，时常会抑制不住内心的激动，就像小朋友进了糖果店。这些压箱底的宣传册，帮我打开了一个观察世界的窗口。我的医学教科书和我所参加的讲座都未曾给过我类似的对世界的观察。这些课程和专业，高度关注人类生命的特殊性、复杂性和模糊性，而没有把生命仅仅等同于毫无感情的细胞、部位和进程。 研究生第三年时，我们班开始进科室实习，迎接一场充满挑战和屈辱的严酷考验。有时，频繁地换地方、换人、换科室看似是为了故意使我们保持焦虑和不安。 我们学会了如何在不睡觉、不吃饭、不上厕所、没有新鲜空气、没有干净衣服、没有时间流泪，也没有时间休息的令人恐惧和恶心的环境中工作。这确实非常残酷，但对我来说，比起之前的两年，已经好了很多。至少在每天工作结束时，我结识了活生生的人，了解了他们的故事——内容引人入胜，发人深省，情节不比我喜欢的小说逊色。在医院的工作经历，给了我文学巨著才有的对人类的深刻洞察，同时让我有机会帮助有需要的人。开始照顾患者的同时，我也认识到医学就是我想要从事的行业，虽然其他行业本质上更吸引我，看起来也更适合我。每晚回到家，我都觉着过得很充实，而且生命有了更高的价值，虽说我对世界的贡献并不大，但这种感觉美妙/极了。 近30年之后，我仍能从医生这个职业中得到快乐。我认识到，医学常常无视我在课程宣传册里搜寻到的那些知识，以致违背了自己的使命。人类生活中有很多复杂的部分并不能轻易通过检测或者实验得出结论。虽然科学能够提供无价的信息，技术能够带来变革，但受制于少部分使用者的利益和信念，两者都无法很好地解决目前棘手的人类难题，无论是个体差异还是健康，抑或是要承受的苦楚。这一情况在人们到60岁以后变得愈加明显。我作为一名老年科医生，所在意的患者刚好处于这一年龄段。因此，尽管我认为自己在为他们服务，但*终是他们教会我，人在逐渐衰老时什么问题才是真的重要的，以及人如何增加一生中活得健康又有意义的概率。 2015年的一个早晨，天雾蒙蒙的，我抵达加州大学伯克利分校，赴约拜会盖伊·米寇教授。听说每年秋季学期他都会和新的医学生进行一项课堂练习，我想观摩一下。 米寇教授站在一间拥挤的教室前面，要求16位医学生写下他们在听到他用“年老”（old）形容一个人时，第/一批进入脑海的词汇。 “不要筛选，”米寇说，“只管写下来。” 米寇蓄着厚厚的银白色胡须，头发蓬松，和爱因斯坦有几分相似。他在接下来的两个小时内展现的无限的好奇心和天马行空，让我进一步加深了对他的这一印象。 医学—公共卫生专业的一年级研究生围坐在一张大圆桌前，该专业这样描述自己招收的学生：“积极/致力于改善全球卫生事业。”申请者在20岁到25岁左右，他们的简历也体现了这一群体超凡的理想主义优良品质。 学生们开始在米寇分发的草稿纸上匆匆书写，这样米寇就能回收学生们的答案，进而评估一段时间内的趋势。一分钟过后，他要求学生们停下来，再次重复指令，但这次他用了“年长”（elder）这个词。一些学生摇了摇头，感觉被戏弄了一把。 多年来，米寇坚持让自己的学生进行这项练习。教室里的人换了一茬又一茬，但他们对于这两个词的回应没有变化。对于“年老”，学生的想法和感受并没有表现出变化的趋势，至少目前没有。 *常见的与“年老”联系在一起的词汇有皱纹、驼背、行动迟缓、秃头和白发（“对不起，米寇”，一位学生写道，但这并不是讽刺教授本人）。还有很多学生写了“虚弱”“脆弱”“无力”“孱弱”“疾病”。很多人写下了祖父母之类的词，也有人写了自己的母亲。这些医学生家长的年龄普遍在五六十岁，但这一年龄段通常被认为是中年。有些人使用了“智慧”等词，但更多的人选择了“悲伤”“贬义”“固执”“孤独”。有一位写道：“樟脑丸和陈腐的烟熏味。” 对于“年长”，学生们写的词就大不一样了。*常见的词是“睿智”，其他的回复包括“尊重”“领导”“经验”“权力”“金钱”“知识”。 米寇的学生才刚开始第/一个月的练习，而这一过程会持续几年。他们需要在医学院学习3~4年，然后再经历3~10年的住院医生实习期和专科培训。在培养医生的过程中，医学课常常提醒学生要更关注两个年龄阶段的患者：孩子和成年人。上完必/修课，经历过轮岗，并亲历这两个年龄段人群展现出生理、社会行为和健康需求上的差别后，医学生需要在儿科医院或者普通医院（成为儿科专家或者成人疾病专家）之间做选择。如果医学生偶然间发现老年人只占总体人口的16%，却占整体住院人数的40%以上［2］，或者发现65岁以上的患者是*容易被医疗服务伤害的群体，但医学体系格外关注救死扶伤，医学教师和导师又常说“除非你喜欢给成人换纸尿片，否则别浪费时间”学习老年医学，那么以上发现的重要性会被冲淡。 米寇设计这个练习并不是为了让学生相信，作为医生，他们需要关注老年人并为其付出时间。他知道自己无法赢得这场争论，在几个月后的一个冬日早晨，阳光明媚，我们再次会面，一起喝了咖啡，他说问题的症结并不是学生太年轻，不谙世事。他将该练习与医院的同事以及医学界以外的朋友分享，有些医生、护士或者朋友也算是老年人，但关于同样的两个词语，给出的答案如出一辙。他感觉“年老”这个词已经不复存在，消失了。这个词充斥了太多的负面意义，让它已经不再适合形容一个人了。 米寇从口袋里掏出一支笔，在桌上的一张餐巾纸上画了一幅简单的图（如下）：“这就是大多数人对老年的看法。” “纵轴代表什么？”我问道。换句话说，从年轻到年老的过程中，人们认为无法避免下降的是什么？ 米寇盯着我说：“任何东西。也可以是所有东西。” 他所言极是。尽管该观点难免有些片面，但这是人们普遍的看法，包括老年人自己。米寇那些充满理想主义的学生、那些照顾患者的朋友和同事，之所以用负面词汇定义“年老”，恰恰是因为这就是我们的文化中盛行的观点。当下，该观点也被整个世界普遍接受。但是，对“年老”的单一且负面的评价必然不能完整概括实际情况。在对“年老”的近义词“年长”的反馈上，受访者给出积极的回答，因为这些积极的属性同样是事实。这一分野反映了他们（包括我们）在思考老年话题时，缺失了点什么。或者，至少在看待生命*后的1/3时，人们不再有审视生命前2/3时的那种关切、好奇、创意或者严谨。 在我见到米寇之前的几个月，和现在很多医生一样，我有时会觉得生气、受伤并且孤立无援。我被那些伤害患者、医生及破坏整个医疗体系的人和事困扰。20世纪，美国医疗体系关注的是整形外科和重大疾病，而非促进和帮助人们保持健康和活力。到了21世纪，美国医疗体系崇尚的是机器治疗、基因技术、神经元研究、心脏病和肿瘤，精神健康、步行、饮食、虚弱或者痛苦则很少被关注。相较于孩子和老人，成年人是美国医疗体系的主要关注对象；相较于家庭和诊所，美国医疗体系更在乎医院和重症监护室。在这一体系下，治疗重于预防，单一器官重于整体健康，修复重于保健，共性重于个性，新治疗方法重于传统方法。 在这一系统内，作为一名老年科医生，为了获得患者所需的资源，我几乎每天都需要与这些体系化的阻力搏斗，但通常无果。在这一系统内，那些对我（作为一名医生）来说重要的人和我（作为一个人）所关心的人来说，真正有帮助的东西从来都不用花钱（患者花的钱对我的老/板和我所在的医疗机构很重要），我所做的这些工作也都不能算进自己日常的工作绩效（这对我很重要）。我的患者，无论年逾古稀还是耄耋之年，健康还是生病，强壮还是虚弱，都会轻易接受透析，手术虽然能够修复部分受损器官，但是也摧毁了他们的生活。与之俱来的还有，几个月毫无成果的化疗（化学治疗），或者长期身处重症监护室，用遍了各种高科技成像扫描技术，用尽在同年龄段或者健康条件相当的患者还未证明有效的高价药。 大部分老年患者都无法拥有那些能让人更轻松、更有活力、更健康、更开心的器械（比如助听器），以及更多与医生共处的时间，还有能够帮助他们治疗慢性病并且有可能使他们不依赖外部医疗的运动课程。他们无法得到医疗保健中*重要的两个部分：有关他们接受的治疗有何优缺点的科学数据，以及与之配套的医疗资源和人文关怀。 在医学界，质疑医疗体系中的侧重点、医疗手段和医疗架构被认为是禁忌。如果有人这么做，他就会被认为是发牢骚或是不具备团队协作精神。这些年来，我要么把问题吞进肚子，要么就在提出自认为对于让患者享受更好的医疗照护，以及构建更人性化和更有效的医疗体系来说很有必要的问题时，被人指指点点。但就在2015年，我自己的健康出现了问题——视力下降，关节也有问题，这些身体症状不仅给实际生活带来困难，也带来了有关生存方式的焦虑。这些变化迫使我面对身体不适将长期存在的可能性，以及比预期中早很多的残疾问题。在不断适应新的现实的过程中，我对医学在整个社会、文化体系、经济运行和政治中应起到什么作用的理解愈加深刻。 我的健康水平整体上还好，但伴随着一些慢性病症。在某一瞬间，我发现自己正好在“年轻”和“年老”中间，这个位置恰恰给了我一个有关生命的全景视角。 就是那时候，我看到了职业生涯中一直摆在我眼前的事：老年人在美国医疗保健系统中的体验表明，对我们所有人来说，目前的医疗照护是多么支离破碎。我们创造了这样一个社会——一边竭尽所能活下去，一边害怕变老；还创造了这样一种文化——抛弃那些不符合*/新的“人类产品规格”的人；以及这样一个医疗系统——医学工作与健康和医疗照护往往没那么兼容。 2 000多年以前，亚里士多德是这样定义整体的：“其有始、有中、有末。”他通过三幕式戏剧来呈现这一概念，每个部分包括不同的场景，但服务于一个独特的主题。大部分人的生命遵循相似的进程，从开篇到情节升华再到帷幕落下。在近代之前的人类历史中，人生的重要戏码通常在第/一幕就早早收场，并且一定是在第二幕之前早早落幕——人类的平均寿命只有30~40岁，如遇到产子、事故、感染，寿命又会进一步降低。如今，人的平均寿命已翻倍。生命被拉长后，每一幕有了很多场景，我们大部分人也会进入第三幕。现在，除了幼年阶段、成年阶段，我们中绝大部分人还可期待人生的第三幕——老年阶段，这一阶段从60岁或70岁开始，持续几十年。这一幕不是第/一幕或者第二幕的重复。常言道，人生如戏，人生这个大剧场上演着我们故事的高潮、收尾和大结局。 生命的后两幕会使我们感到惶恐。我们急切地拉长我们的老年阶段，使之变得更有意义、更令人满意，但多数人不愿意像度过幼年和成年阶段那样，满怀天然、未经修饰的憧憬度过自己的老年阶段。在职业生涯的头几年，我以为自己已经了解老年，并且知道了如何为我的父母创造一个舒服且有意义的人生第三幕。但当我的父母迈入80岁，而我也到了50岁时，我意识到自己当初理解错了。我发现自己也开始取笑老年人，对老年群体抱有与周围人同样的感受。 直到那之前，我一直认为，老年科医生有专业的手段和知识，对老年应该无所不知。但如果老年科医生能够充分地解决老年问题，那么医疗系统的其他部门和医生不就都采纳我们的治疗理念和策略了吗？很显然，如医生常说的，老年医学对于老年是“必要不充分” 条件。于是，我开始思考这中间遗漏了哪个环节。 这本书旨在通过新的视角来关注老年，继而弥补这些空缺。我从科学、医学、历史、人类学、文学和流行文化中抽取关于老年的思考：我们是谁，我们关注什么以及我们相信什么，这些价值观都体现在我们治疗患者的过程中。虽然这本书讲述了很多老人和患者的故事，但它仍然是一本关于生命的书。如果不想让自己的老年生活变成人生的“垃圾时间”，我们就需要审视当前采取的方式以及为什么我们会采取这样的方式。 对于我们中的很多人而言，人生的第三幕都很长，但也有差别。如果我们换个角度来看这一阶段，那么这一阶段的人生可能会给我们带来新的感悟。如果我们重新审视并对这一阶段有不同的感悟，我们就能做出不一样的选择，而这一选择能让我们的老年生活变得更好。