万千心理.儿童与青少年情绪障碍跨诊断治疗的统一方案:治疗师指南

导言 对儿童统一方案和青少年统一方案的整体介绍 这套治疗手册可能与你之前使用的关于儿童和青少年的焦虑、强迫、抑郁或应激相关障碍的治疗手册有所不同，但它与其他治疗手册和临床培训资料之间仍有相似点。 儿童统一方案和青少年统一方案都包含了循证疗法的策略来帮助儿童和青少年来访者更好地生活。 儿童统一方案和青少年统一方案都包含了疗法实施的具体指南。 儿童统一方案和青少年统一方案都包含了如何让父母参与治疗的内容，并且介绍了怎样运用针对父母的策略促进针对儿童和青少年的治疗技术得到长期使用。 类似于针对成人的情绪障碍跨诊断治疗的统一方案，本书的独特之处在于，作为治疗师，你可以将指南所呈现的循证治疗技术运用在有不同情绪障碍的儿童和青少年身上。事实上，本套治疗手册并不聚焦于某一特定的情绪障碍，而是尽可能地以聚焦于一般情绪的方式来呈现循证干预策略，并用恐惧、担心、伤心和愤怒的体验作为例子进行说明。换句话说，本书采用跨诊断的方式来治疗情绪障碍。儿童统一方案和青少年统一方案的目标障碍包括但不限于焦虑障碍（如广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、分离焦虑障碍、特定恐怖症、惊恐障碍、疾病焦虑障碍和场所恐怖症）和抑郁障碍（如持续性抑郁障碍和重性抑郁障碍）。这种疗法也很灵活，可以用于一些创伤和应激相关障碍（包括适应障碍）、躯体症状障碍、抽动障碍以及强迫障碍。在这种疗法中，循证干预技术的跨诊断特点对于那些有多种情绪障碍或具有不同障碍（亚临床）症状的儿童和青少年尤其有效。总之，这套治疗手册适用于任何由你或者家庭所识别的主要问题领域为情绪障碍的儿童与青少年。对他们来说，减少造成问题的情绪性行为的频率和强度是首要的治疗目标。 统一方案的应用 我们研究了统一方案在成人、青少年和儿童中的应用，发现以跨诊断的方式治疗情绪障碍也可能对受其他类型精神障碍困扰的来访者有用，特别是当其他障碍产生的情绪特别频繁和强烈或者难以调节时。这些情况包括进食障碍症状、非自杀性自伤、边缘性人格障碍形成过程中常见的情绪调节困难、双相特征以及一些破坏性的行为问题（如对立违抗障碍）。当它们和情绪障碍同时出现时，统一方案也是有用的。但是，*好在你对统一方案比较熟悉或者你已经使用过统一方案之后再尝试将其应用在这些领域，因为它在这些领域的使用尚处在研究中，可能需要将儿童统一方案和青少年统一方案的技术和其他循证疗法结合起来。因此，这类应用不在本书中进行详细讨论。不过，对统一方案的进一步应用有兴趣的读者可以阅读一篇文献，该文献综述了成人统一方案在多个临床群体中的应用情况（Farchione & Barlow，2017）。 导言中包含的材料 在导言的剩余部分，你会看到关于儿童统一方案和青少年统一方案使用原理的概述，以及对统一方案的现有证据的总结。在对导言进行总结时，我们提供了一个青少年统一方案概览以及使用这个方案的简略指南。关于儿童统一方案的具体介绍和指南可以在本书的第10章找到。本书的第1—9章详细介绍了青少年统一方案的具体应用。在青少年统一方案的每章*后都有父母模块，它总结了该章的内容，有助于青少年来访者和他们的父母就会谈内容进行沟通交流。第11—22章以逐次会谈的方式详细介绍了儿童统一方案的应用。第23章，即本书*后一章，介绍了如何以不同的方式运用这些疗法，以及如何将其应用于有不同情绪障碍症状的儿童和青少年。这些情绪障碍症状包括与强迫、抽动和创伤/应激相关的问题。我们希望这些材料能够帮助你灵活地考虑如何向具有不同症状表现的儿童和青少年提供这些治疗。 儿童统一方案和青少年统一方案的原理 统一方案提供了一种针对情绪障碍共同点的干预方式 之所以在儿童和青少年来访者身上使用统一的或跨诊断的治疗方式，是因为这种干预方式的技术与情绪障碍背后核心的功能失调相对应（Marchette & Weisz，2017）。特别是焦虑和抑郁障碍，它们具有共同的遗传、神经生物学和环境风险因素（Boomsma，Van Beijsterveldt，& Hudziak，2005；Eley et al.，2003；Middledorp，Cath，Van Dyck，& Boomsma，2005；Wilamowska et al.，2010）。焦虑和抑郁等情绪障碍有很高的比例一起出现，同时发生或相继发生都有可能。这意味着，表现出一种情绪障碍的儿童更有可能经历一种或多种其他的情绪障碍（Angold，Costello，& Erkanli，1999；Leyfer，Gallo，Cooper-Vince，& Pincus，2013）。早期出现焦虑症状的儿童未来患焦虑障碍和其他相关情绪障碍（如抑郁症）的风险相对较高（Brady & Kendall，1992； Cummings，Caporino，& Kendall，2014；Keenan & Hipwell，2005）。 Barlow及其同事（2014b）认为，情绪障碍之间的高共病率源于这些障碍有共同的功能失调，叫作神经质。神经质是人的一种气质风格或者一种相对固定的与世界互动的模式，这种模式在人的早期阶段就已经存在（Barlow，Ellard，Sauer-Zavala，Bullis，& Carl，2014；Barlow & Kennedy，2016）。神经质较高的儿童、青少年和成人经常表现出高水平的负性情感，他们比其他人更加频繁地体验到了诸如恐惧、焦虑、伤心和愤怒等强烈的情绪。在应对这些强烈的情绪时，高度神经质的个体会变得痛苦、焦虑和不安。虽然儿童不一定能表达出这种痛苦，但他们的行为或情绪表达会传递信息——他们难以忍受这种情绪体验。为了缓解痛苦，个体通常会采取行动来压制、回避、逃离、转移或控制这些不舒服的感受。随着时间的推移，这些行为被负强化，因为当个体回避或逃离强烈的情绪和引发它们的情境时，不适就会消失！然而，遗憾的是，长期来看，使用这些回避策略缓解痛苦令个体无法学会用更有利或更有效的方式应对强烈情绪。高神经质的儿童或青少年可能会在环境和一系列情绪状态下被触发，进而表现出这种模式，结果将自己置于各种情绪障碍的风险之中。 在考虑你的儿童或青少年来访者是否适合统一方案时，请注意，这里的总体目标不是消除强烈或激烈的情绪！这不仅是一个不可能实现的目标，而且误解了我们在统一方案中的目的。实际上，儿童统一方案和青少年统一方案的目标是让他们以较少的痛苦来体验强烈或激烈的情绪，并更好地使用更有利的和更少回避的行动来管理这些体验。 统一方案涉及与多种情绪障碍有关的养育实践及行为 除了年轻人特有的情绪障碍的风险因素和易感因素之外，情绪障碍患者的父母也可能会陷入一种行为模式或反应模式，并且随着时间的推移，不经意地强化青少年的强烈情绪体验和无效的应对策略（Ginsburg，Siqueland，Masia-Warner，& Hedtke，2004； Drake & Ginsburg，2012）。特别是有各种情绪障碍症状的儿童和青少年的父母，他们可能很难有效地管理孩子的情绪痛苦。在儿童或青少年遇到强烈的情绪问题时，他们的父母可能变得不耐烦或者过于挑剔，甚至在孩子面前采取不利或无效的方法处理自己的痛苦。父母核心的情绪性养育行为（如批评、过度控制/过度保护、对回避的示范以及不一致性）通常会维持或加重儿童和青少年的情绪障碍症状。因此，这些情绪性养育行为也是儿童统一方案和青少年统一方案针对的目标。但值得注意的是，这些疗法主要聚焦在儿童和青少年身上。如果父母的心理病理影响了儿童或青少年的治疗目标，就有必要讨论让父母接受治疗了。 统一方案将循证的改变原则集中在一个单一的疗法中 因为情绪性问题和障碍有如此多的共同点，与统一方案相似的干预策略可能对它们都有效。实际上，许多现有的针对儿童和青少年情绪障碍的认知行为治疗手册在疗法成分上就与其有共同之处，包括情绪教育、认知重建技术和行为改变策略。不过，这些手册和统一方案的区别是：大多数现有的认知行为治疗手册描述了如何将这些技术应用于特定的问题领域，比如抑郁、焦虑或者强迫障碍，而不是更普遍地应用于各种情绪障碍。统一方案以一种灵活的方式应用认知行为疗法和其他循证的治疗技术（如正念技术），允许治疗师个性化地定制治疗策略，确保其能够适应儿童和青少年的任何情绪类型以及他们正在经历的任何问题类型。事实上，儿童和青少年统一方案的每个模块或每次会谈都是明确地针对上述情绪障碍的维持机制（如降低痛苦或对强烈情绪的回避反应）而设计的。对于成人统一方案和青少年统一方案来说，另一个独特之处（后面会详细介绍）是模块式的呈现结构，这样你就可以选择是实施完整的治疗，还是在模块间进行合理的调整，从而使干预更加个性化。 情绪障碍跨诊断治疗的统一方案的实证依据 成人统一方案的实证证据 成人统一方案（Barlow et al.，2011）是为焦虑和并发情绪障碍的成人准备的疗法。通过许多随机对照试验和一些辅助研究，我们可以看到统一方案的疗效。在对统一方案的一项早期随机临床试验中，研究者发现，在治疗后，原发性和共发性情绪障碍的严重程度都有很大程度的降低（Farchione et al.，2012）。除了治疗后立即报告的改善外，接受治疗的成人在6个月后的随访中总体保持了治疗效果（Bullis et al.，2014）。一项由美国联邦政府资助的统一方案临床试验表明：与针对单一情绪障碍的循证疗法的结果相比，这种方法可能同样有效；而且与针对单一情绪障碍的手册干预相比，这种方法可能会减少治疗病例的脱落或流失（Barlow et al.，2017）。统一方案的研究人员正在研究情绪障碍背后共通的神经质及其广泛的、跨诊断的特征。从理论上讲，这些特征就是情绪障碍的基础。迄今为止的研究证据表明，包括适应不良情绪的调节策略、负性情感、对负性情绪的害怕和对焦虑的敏感度等深层因素与情绪障碍的发生存在着理论上的关联；在治疗中，这些因素的改变与情绪障碍症状的改变密切相关（Conklin et al.，2015；Farchione et al.，2012； Sauer-Zavala et al.，2012）。一项研究显示，在对具有多种情绪障碍症状的成人的治疗中，实施统一方案的某些核心治疗要素之后，情绪障碍理论上的跨诊断特征（正念和重评）有所改变，焦虑和抑郁的症状得以缓解（实施情绪觉察技术之后，正念发生变化；实施认知灵活性/重评技术之后，重评发生变化）（Boswell，Anderson，& Barlow，2014）。对于那些有各种各样的核心情绪问题的人（包括边缘性人格障碍或双相障碍患者），统一方案的潜在功效正在显现（Ammerman et al.，2012；Ellard，Deckersbach，Sylvia，Nierenberg，& Barlow，2012；Lopez et al.，2015）。统一方案也被认为可以辅助治疗有各种情绪问题的想自杀的住院患者，其效果是令人满意且可被接受的（Bentley，2017；Bentley et al.，2017）。初步研究还表明，无论是在更典型的个体治疗形式中还是在团体治疗形式中，统一方案都是有效的（Bullis et al.，2015）。 青少年统一方案的实证证据 在多个多基线、开放试验和随机对照试验研究中，青少年统一方案也被证明对患有焦虑和抑郁等情绪障碍的青少年是有帮助的（Ehrenreich，Goldstein，Wright，& Barlow，2009； Ehrenreich-May et al.，2017； Queen，Barlow，& Ehrenreich-May，2014）。在对青少年统一方案的初步研究中，我们采用了多基线和开放试验的方式。结果发现，从治疗前到治疗后，有焦虑或抑郁障碍的青少年发生了显著的改善（Ehrenreich et al.，2009； Trosper，Buzzella，Bennett，& Ehrenreich，2009）。一个以等待组为对照的随机对照试验（Ehrenreich-May et al.，2017）发现，青少年统一方案对表现出一系列情绪障碍的青少年是有效的，治疗后与治疗前相比，青少年的焦虑和抑郁症状以及总体严重程度都有显著降低。在从治疗结束到6个月后的随访期间，效果仍然在提升，尽管速度放慢了（Ehrenreich-May et al.，2017；Queen，Barlow，& Ehrenreich-May，2014）。除了正在进行的疗效试验研究，目前有一些非研究机构，如社区精神卫生中心和儿童医院，也在进行一些对青少年统一方案的检验。一些国家正在研究青少年统一方案的应用，考虑将其作为一种普遍的情绪障碍预防方案和干预措施。 儿童统一方案的实证证据 儿童统一方案*初是作为一项针对年幼儿童焦虑和抑郁的泛用预防项目而开发的（Ehrenreich-May & Bilek，2011）。在它作为一种团体预防方式显示出潜在效果之后，埃伦赖希–梅和比莱克（Ehrenreich-May & Bilek，2012）将该项目改编为有吸引力的且符合儿童发展的团体治疗，针对患有情绪障碍的儿童及其父母。他们在开放试验中以7—12岁的一小组儿童为对象，研究了儿童统一方案的初步效果。结果再次证明了它对缓解焦虑、抑郁及其他相关障碍的症状的有效性（Ehrenreich-May & Bilek，2012）。肯尼迪、比莱克和埃伦赖希–梅（Kennedy，Bilek，& Ehrenreich-May评审中）完成了一项随机对照试验。在试验中，他们将儿童统一方案和已有的针对焦虑问题的儿童团体认知行为疗法做了比较。参加试验的47名儿童的年龄为7—12岁，都有不同的情绪障碍，包括焦虑障碍、抑郁障碍和强迫障碍。结果发现，儿童统一方案和传统的聚焦于焦虑的认知行为疗法在焦虑症状的缓解上没有差别。从儿童报告和父母报告来看，两种治疗都带来了焦虑症状的显著下降，大多数主要诊断在治疗结束时都得到了缓解。有趣的是，相比传统认知行为疗法组，统一方案组儿童的父母报告，在治疗后孩子的抑郁症状也显著降低，这也许说明了儿童统一方案的价值。随着治疗的进行，儿童统一方案（和聚焦于焦虑的认知行为疗法项目相比）让儿童在伤心的失调和认知重评上有显著的改善（Kennedy，Bilek，& Ehrenreich-May，评审中）。研究人员认为，这两种方式在治疗焦虑上的等价很重要，给了使用者信心，即使用儿童统一方案，也并不意味着舍弃传统认知行为疗法对儿童焦虑障碍的良好治疗效果，同时还能减少其他情绪障碍的症状。 青少年统一方案的结构化与实用性概述 对青少年统一方案的简介 青少年统一方案是治疗青少年（13—18岁）情绪障碍的跨诊断方式。根据发育水平，略微超出这个年龄范围的个体可能也适合这种治疗。当然，对于略低于或略高于这个年龄范围或认知能力的个体，也可以考虑使用儿童统一方案（包含在本书内）或者成人统一方案。本书中呈现的青少年统一方案在经过调整后，可以用于团体治疗情境，本书第23章对此做了具体介绍。不过，总体而言，青少年统一方案是一个用来治疗情绪障碍的模块化的个体治疗方式。以下总结了这个疗法的总体内容、模块结构以及治疗师向青少年及其家庭提供这种疗法时要注意的重要方面。 治疗师备忘录 如果你此时希望使用儿童统一方案，请参考第10章关于儿童统一方案的结构化与实用性概述。 青少年统一方案的核心治疗模块 青少年统一方案的独特之处在于它采用了灵活和模块化的方式。这个疗法中有8个长度不一的核心或主要模块以及一个附加的父母模块，表I.1列出了这些模块。我们为大多数模块推荐了具体的会谈次数。这只是建议。如果采纳这个建议，需要进行12～21次会谈（我们之前进行的研究试验中的平均会谈次数为16次）。你*好按顺序使用所有的核心模块（例如，依次使用核心模块1—8），并在需要时使用父母模块。你也可以采用完全模块化的方式（例如，以任意顺序选择任意模块）进行治疗。不过在此之前，你*好先至少体验一次在一个案例中按顺序完整地应用核心模块，因为按照时间顺序组织材料的背后是逻辑流和逻辑构建。考虑到这个疗法具有很高的灵活性，治疗师在开始接待首位青少年来访者之前必须精通其基本结构和灵活性的要点。 从青少年来访者那里收集到的信息（如认知水平、情绪觉察能力和动机）、来访者每周对其主要问题的评分数据（在下文和第1章会具体论述）以及其他的每周症状监测和家庭练习1的数据都可以帮助你决定某一模块的会谈次数。在每个模块中，您将看到一些专栏，它们指出并描述了你可以布置的家庭练习。对于一些需要进行若干次会谈的模块，你可以将这些专栏的所在位置作为会谈自然的停顿点。总体来说，即使有时需要调整模块，我们还是希望你从核心模块1开始，在每一次会谈结束时布置家庭练习。 父母在治疗中的参与 父母模块——“养育情绪化的青少年”——的会谈可以是单独面对父母的会谈，也可以是在与青少年的会谈中抽出一部分时间单独与父母会谈。也就是说，它可以在需要时融入任何一次会谈。单独留给父母的谈话时间或者整次会谈可能对所有父母都有帮助。不过，有时明显是父母的行为或态度导致了青少年的症状，或者是父母让青少年不能完全投入治疗或不能在家里实施治疗策略，在这些情况下，与父母会谈尤其重要。这些情况可能包括：父母对情绪障碍症状的顺应，父母的过度控制或过度保护行为限制了青少年的自主性，父母对青少年的适当行为较少进行正强化，父母难以对青少年的行为进行管理，父母轻视青少年的感受和进展，以及父母缺乏对治疗目标的理解。根据我们运用青少年统一方案的经验，至少与父母单独进行一次会谈或至少在一次会谈中抽出较多时间单独与父母交流，有利于他们支持治疗计划，执行情绪聚焦的行为实验以及进行情境性的情绪暴露，特别在需要父母参与安排或父母曾经助长了孩子的情绪性行为时。此外，你也可以在每次会谈结束时邀请父母参与内容回顾（如果他们可以参与）。在核心模块1的一开始，你应该和青少年讨论让父母介入治疗的*佳方案。