妇产科学(第5版)

第1章绪论 妇产科学是临床一级学科中重要的二级学科之一，是主要研究与女性生殖器官相关的形态和功能性疾病的病因、诊断、治疗、预防与保健的一门科学。学科知识既与其他学科有着密不可分的关系，又保持着明显的自身学科特点。掌握妇产科学的基本理论知识和技能对于医学生的全面发展、了解人体功能、疾病的产生和预后有着至关重要的作用。 一、妇产科学的范畴和更新 传统的妇产科学包括妇科学、产科学和计划生育三部分，随着我国社会进步、经济发展、医疗需求的改变、医疗模式的转化、生育政策的变更，妇产科学的学科内容也在悄然更新。 妇科学是一门研究女性在非妊娠期生殖系统的形态、生理及病理改变，并对其病因、诊断、处理进行探索的临床医学学科，常可划分为普通妇科学、妇科肿瘤学、妇科内分泌学。普通妇科学研究女性生殖器官感染、创伤、脱垂、发育畸形和子宫内膜异位症等；妇科肿瘤学以研究女性生殖道良恶性肿瘤为主；妇科内分泌学以研究女性生殖内分泌疾病病因、病理、诊断和治疗为主。随着医学发展、技术进步，疾病的诊断更加细化、疾病的治疗更加准确，大数据和循证医学在临床上的应用使疾病治疗更加规范化。 产科学是一门涉及妊娠、分娩、产褥全过程，并对该过程中母体、胎儿、新生儿的生理、病理改变进行诊断、处理，并协助新生命诞生的临床医学学科。其包括生理产科学、病理产科学、胎儿学和早期新生儿学。传统产科学注重高危妊娠、难产的识别和早期预防，随着遗传学、生物化学、影像学、新生儿内外科学等相关学科的高速发展，单纯以母体为中心的产科学受到冲击，研究者们开始深入研究母胎双方生理及病理变化，借助近代的科学新技术对母胎相互影响机制、胎盘胎儿激素合成单位及宫内胎儿成熟度与耐受性展开深入研究。使用电子仪器对围生期母儿进行监护，多学科团队的密切合作，显著降低了围生期孕产妇和早期新生儿的死亡率，从而把“母体医学”推进到“母胎医学”时代。 计划生育主要研究非意愿妊娠的预防和处理，涵盖避孕、绝育、优生等内容。随着人类对生育调控相关的需求日益提高，生殖医学随之孕育而生。辅助生殖技术成为妇产科学中一个新分支，包括控制性超排卵、宫腔内人工授精、体外受精与胚胎移植、卵胞质内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断等各项技术的发展。 二、妇产科学学术领域新进展 1.女性微生态　成熟的高通量测序技术开启了人类探索自身微生态菌群与健康、疾病相互作用、相互影响的时代。女性生殖道特有的微生态环境对女性生殖健康的影响意义重大。目前较为成熟的阴道微生态评价系统为各种阴道炎提供了准确的诊断方式，同时也颠覆了既往阴道感染的单纯经验性治疗的模式，恢复阴道微生态平衡成为新的治疗理念，也成为今后其他疾病治疗观念转变的一个突破口。 2.妇科肿瘤　目前妇科肿瘤的病因探究、早期检测、综合治疗取得了革命性的进步，借助分子生物学、遗传学、肿瘤病理学、免疫学等基础医学取得的先进技术手段，各种妇科肿瘤标志物的开发、分子诊断技术的应用、靶向药物的治疗等方面都取得了长足的进步，既延长了妇科恶性肿瘤患者的生存时间，又提高了生存质量。 3.胎儿医学　胎儿医学也在逐步完善，日趋成熟。通过产前的一些特殊检查手段，如羊水、绒毛细胞及胎儿血细胞培养等，在妊娠早、中期就能诊断出某些遗传性疾病和先天性畸形，进行早期干预，甚至进行有效的宫内治疗，改善围产儿结局，提高出生人口质量。母体外周血监测胎儿游离DNA技术的普及，提高了产前筛查的可靠性；核磁影像技术为诊断胎儿结构畸形提供了新的选择手段；胎儿镜技术可进行脐带血和胎盘血的采集、胎儿组织活检，对异常胎儿进行宫内治疗甚至手术；分子生物学技术的进步更为产前胎儿遗传性疾病、基因疾病、染色体疾病的确诊提供了可靠的方法。 （廖秦平） 第2章女性生殖系统解剖 女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织。内生殖器位于骨盆内，骨盆是胎儿娩出的通道，与分娩关系密切，故在本章叙述。 第1节　外生殖器 女性外生殖器是指生殖器官的外露部分，又称外阴。其位置在两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭（图2-1）。 一、阴阜 阴阜（mons pubis）为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪丰富。青春期开始有阴毛覆盖，分布呈倒三角形，为女性第二性征之一。 二、大阴唇 大阴唇（labium majus）为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后、向下延伸，止于会阴。两侧大阴唇前端形成唇前连合，后端在阴唇系带下方会合，形成唇后连合。大阴唇外侧为皮肤，有色素沉着，并覆盖阴毛，内含皮脂腺和汗腺；大阴唇内侧面湿润似黏膜。皮下组织疏松，脂肪层含丰富的血管、淋巴管和神经，外伤时易形成大阴唇血肿，疼痛较甚。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，经产妇大阴唇向两侧分开，绝经后逐渐萎缩。 三、小　阴唇 小阴唇（labium minus）系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皱襞。两侧小阴唇前端融合，并分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴唇系带。大小阴唇后端汇合，在正中线形成阴唇系带。小阴唇表面湿润、色褐、无阴毛，富含神经末梢，故非常敏感。 四、阴蒂 阴蒂（clitoris）位于两侧小阴唇顶端下，与男性阴茎海绵体的组织相似，具有勃起性。阴蒂分为阴蒂头、阴蒂体和阴蒂脚三部分。阴蒂头暴露于外阴，富含神经末梢，极为敏感；阴蒂体和阴蒂脚各附着于两侧耻骨支上。 五、阴道前庭 阴道前庭（vaginal vestibule）是两侧小阴唇之间形成的菱形区域，前方为阴蒂，后方为阴唇系带。前庭前部有尿道外口，中央有阴道口。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝称舟状窝（又称阴道前庭窝），经产妇受分娩影响后消失。 1.尿道外口　位于阴蒂头的后下方，后壁上有一对并列腺体，称尿道旁腺。尿道旁腺开口小，容易有细菌潜伏。 2.阴道口和处女膜　阴道口位于尿道口后方前庭的后部。在阴道口周缘覆盖的一层较薄的黏膜皱襞为处女膜，内含结缔组织、血管及神经末梢。处女膜中央有一孔，多为圆形或星月形，其大小、形状及膜的厚薄因人而异。处女膜多于性交或剧烈运动时破裂，分娩后仅留处女膜痕。 3.前庭大腺（greater vestibular gland）又称巴氏腺（Bartholin gland），位于大阴唇后部，形如黄豆，左右各一。导管细长，开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黏液起润滑作用。正常情况下检查时不能触及腺体，如因感染，腺管口闭塞，可形成前庭大腺脓肿或前庭大腺囊肿。 第2节　内生殖器 女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后两者合称为子宫附件（图2-2）。 图2-2　女性内生殖器 一、阴道 阴道（vagina）为扁平的、富有伸展性的肌性管道，也是排出月经血、性交及胎儿娩出的通道。 1.位置和形态　位于真骨盆中央，子宫的下方。上宽下窄，前壁长 7～9cm，与膀胱和尿道相邻，后壁长10～12cm，与直肠贴近。阴道下端较窄，开口于阴道前庭后部；其上端包绕宫颈阴道部，环绕子宫颈周围的部分称为阴道穹隆，按其位置分为前、后、左、右四部分。其中后穹隆*深，顶端与盆腔*低的部位直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。 2.组织结构　阴道壁由内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成，阴道表面有很多横纹皱襞，故伸展性较大。阴道黏膜为复层扁平上皮，淡红色，无腺体，上端1/3受性激素影响有周期性变化，因而上皮脱落细胞检查可反映体内激素水平。幼女、绝经后的妇女阴道黏膜上皮菲薄，皱襞少，伸展性小，局部抵抗力弱，容易受感染。阴道肌层由内环、外纵两层平滑肌组成。*外层为纤维组织膜，与肌层紧密粘贴。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。 二、子宫 子宫（uterus）为中空的肌性器官，是孕育胚胎、胎儿的场所。青春期后受性激素影响，子宫内膜发生周期性改变产生月经。 1.位置和形态　子宫位于真骨盆中央，呈前后略扁的倒置梨形，重50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，宫腔容量约5ml。子宫分为子宫体及子宫颈两部分：子宫体较宽，位于上部，其顶部隆突形成子宫底，子宫底的两侧为子宫角，与输卵管相通；子宫下部较窄，呈圆柱形，称子宫颈。子宫体与子宫颈的比例因年龄而异，青春期前为1∶2，生育期为2∶1，绝经后为1∶1。 子宫腔为三角形，两侧与输卵管相连。子宫体与子宫颈相连接*狭窄的部分称子宫峡部，在非妊娠期长约1cm，妊娠期逐渐伸展变长，可达10cm，形成子宫下段，其也是剖宫产术常用切口部位。子宫峡部上端因解剖结构狭窄称解剖学内口；其下端因黏膜在此由子宫腔黏膜转变为子宫颈管黏膜，称为组织学内口。未产妇的子宫颈外口常呈圆形，经产妇的子宫颈外口因分娩撕裂呈“一”字形横裂，分为子宫颈前、后唇。子宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，成年妇女长 2.5～3.0cm，其下端称子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道附着处为界分为上、下两部分，其上2/3为子宫颈阴道上部，其下1/3为子宫颈阴道部，被阴道顶端包绕。 2.组织结构 （1）子宫体　子宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。子宫内膜层为黏膜组织，其表面2/3受卵巢激素的影响发生周期性脱落称功能层，近肌层的1/3内膜无周期性变化称基底层。子宫肌层是子宫壁*厚的一层，非妊娠时厚约0.8cm，由平滑肌、弹力纤维组成；肌纤维纵横交错，分为内层环形、中层交错、外层纵行3层，子宫收缩时压迫肌纤维之间的血管，能有效控制子宫出血。子宫浆膜层为覆盖子宫体底部及前后壁的脏层腹膜，在子宫前壁近峡部处，腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后壁，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹（也称道格拉斯腔，Douglas pouch），是盆腔*低点。 （2）子宫颈　主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜呈单层高柱状上皮，黏膜内腺体能分泌碱性黏液形成黏液栓堵塞子宫颈管。子宫颈阴道部由复层扁平上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部。 3.子宫韧带　共有4对，具有维持子宫位置的功能（图2-3）。 图2-3　子宫韧带 （1）子宫圆韧带　呈圆索状，起自子宫角的前面、输卵管近端下方，然后向前下方伸展达骨盆侧壁，再穿过腹股沟管止于大阴唇前端，维持子宫前倾位置。 （2）子宫阔韧带　位于子宫两侧，呈翼状。由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至骨盆侧壁而成，能限制子宫向两侧倾斜，使其固定于盆腔正中央。阔韧带上缘游离，内2/3 包裹部分输卵管，外1/3 包裹卵巢动静脉形成骨盆漏斗韧带（又称卵巢悬韧带）。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚称卵巢固有韧带。阔韧带内有丰富的血管、神经及淋巴管，统称为宫旁组织。阔韧带基底部还有子宫动静脉和输尿管穿过。 （3）子宫主韧带 位于阔韧带的基底部，横行于子宫颈两旁与骨盆侧壁，又称子宫颈横韧带。由结缔组织和平滑肌构成，与子宫颈紧密相连，起固定子宫颈、防止子宫下垂的作用。 （4）子宫骶韧带 起自子宫颈后侧壁（相当于子宫颈组织学内口水平），绕过直肠两侧抵达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带短厚坚韧，向后、向上牵引子宫颈，维持子宫前倾位置。 三、输卵管 输卵管（fallopian tube，oviduct）是卵子与精子结合的场所及运送受精卵的管道。输卵管位于阔韧带上缘，内侧连接子宫角，外端游离开口于腹腔，与卵巢接近，全长 8～14cm。输卵管由内向外分为4部分（图2-4）： ①间质部：是管腔*狭窄的部位，潜行于子宫壁内，长约1cm；②峡部：间质部外侧，管腔较狭窄，长2～3c