全国高等中医药院校成人教育教材:急诊医学

　　《急诊医学/全国高等中医药院校成人教育教材》：　　2.闭合性腹部创伤：系皮肤完整无缺而腹壁及腹腔内脏受到损伤。　　（1）根据有无腹腔内脏损伤分类：皮肤完整而皮下及腹壁肌肉损伤，称为单纯腹壁伤，如皮下及肌肉血肿、腹壁肌肉断裂等；如进而伤及腹腔内脏器则称为合并腹内脏器伤。　　（2）根据腹腔内脏器解剖特点分类：肝、脾、胰、血管、肠系膜等损伤，称为实质性脏器损伤，临床表现以腹腔内出血为特点；胃、肠、胆囊等损伤，称为空腔脏器损伤，临床主要表现为腹膜炎。　　3.医源性损伤：临床中进行穿刺、内镜、钡灌肠及刮宫等诊疗操作时引起的腹内损伤。　　（三）发病机制　　腹部严重创伤引起的主要病理变化是腹内器官破裂出血和腹膜炎。腹内实质性器官破裂一般是大出血，大出血后迅速发生贫血和休克的全身反应。空腔脏器破裂或穿孔，溢出内容物如胃肠液、胆汁、尿液、粪便等，对腹膜及其周围组织的刺激产生强烈炎症反应，使局部充血水肿，大量水分、电解质、血浆蛋白渗出，导致急性局限性或弥散性腹膜炎，并引起脱水和电解质紊乱。　　【临床表现】　　由于致伤原因、受伤器官及严重程度的不同，腹部创伤的临床表现差异很大。单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，可表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛，或见皮下瘀斑。其程度随时间的推移逐渐减轻，一般不出现恶心、呕吐等消化道反应。腹内脏器创伤则出现明显临床表现，但依受伤器官不同有较大差异。　　实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要表现为腹腔内（或腹膜后）出血。病人面色苍白，头晕心慌，脉搏细数，脉压变小，严重时血压不稳甚至休克，持续性腹痛，有腹肌紧张及压痛、反跳痛，但不如空腔脏器破裂时严重。胰腺损伤时，如伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔，可出现明显的腹膜炎症状和体征。腹部体征*明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛提示可能有肝损伤；左肩部放射痛提示有脾损伤，头低位时此放射痛更明显。腹内出血量较多时，有明显腹胀和腹部移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可出现腹部包块。　　空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，表现为局限性或弥散性腹膜炎。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，由于漏出消化液对腹膜的化学刺激，立即出现腹膜刺激征，病人剧烈腹痛，腹肌紧张，腹部有压痛、反跳痛。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜刺激征出现相对较晚，程度也较轻，但造成的腹腔细菌污染远较上消化道损伤为重。随着细菌性腹膜炎的发展，出现高热、中毒性肠麻痹，甚至感染性休克。空腔脏器破裂后，腹腔内有游离气体，叩诊时肝浊音界缩小或消失。胃、十二指肠损伤可有呕血。直肠损伤常出现鲜红色血便。　　【诊断】　　早期正确的诊断对腹部创伤至关重要。一般情况下开放性创伤诊断不困难，因为腹壁有伤口，多需要做剖腹手术探查。闭合性腹部创伤时，由于体表无伤口，有时难以很快确定是否有内脏损伤及损伤部位，但不能延误诊断，否则可能导致严重后果。具体诊断方法要结合伤情运用。　　……