上海社会科学院出版社理解与治疗暴食症(第2版)

　　首先，我要感谢我的编辑让·昂里埃（JeanHenriet）。如果没有他的帮助，这本书也无法成形。他总是会在我们的交谈中给予我很多的信心，让我有勇气敢于冒险，自由地写作。　　安德烈·格林（AndréGreen）的作品中涉及的内容很丰富，他对于其他领域临床研究的经验和观点总是让读者生起难以满足的好奇心，也燃起了我对于当代精神分析的希望之火。十五年前他向我发出了挑战：“我在暴食症的迷宫里等着你。”今天，我用这本书向他作出回应。因此我将此书题献给他。　　此外，我还要感谢雷蒙·卡那（RaymondCahn）、亨利·马尔蒂尼（HenriMaldiney）、让克劳德·罗兰（JeanClaudeRolland）以及纳塔莉·扎尔兹曼（NathalieZaltzman），他们的研究作品和倾听对我产生了潜移默化的影响，这为我的思考和研究打下了基础。　　我想要告诉我的患者们，她们用她们的真实，她们对于真实的要求，以及她们的信心指引着我找到*贴切的观点，她们也是本书的主要对话人。如果没有她们对于痊愈的坚持不懈，那么我也无法同她们一起研究暴食症痊愈的障碍是什么，我也无法知道有什么能够让她们拥有坚持下去的勇气。　　我不知道怎样用语言来表达和米歇尔·布雅（MichelPugeat）教授以及雅克·图尼埃（JacquesTourniaire）教授一起共事的愉悦，他们希望在他们进行内分泌治疗的时候，我可以担负起医生和精神分析师的职责。从1979年开始，他们就与我分享他们的研究抱负。长期的传统争论以及他们对合作者研究想法的好奇心，让他们的科室变成了一个孕育丰富临床思想和研究者的地方。我要向他们表示我的感谢。　　同时我还要感谢那些日复一日陪伴在我身边的朋友们，有了你们的陪伴我才可以坚持不懈地直面暴食症难题。我想到了我的密友们，对于论文的每一个章节，我们都会进行激烈的讨论，有赞同也有质疑。他们是克里斯蒂亚纳·巴尔塞（ChristianeBarcet）、丹尼尔·巴斯蒂德（DanièleBastide）、米歇尔·布丹（MichelBoutin）、诺艾米·梅盖尔底特显（NoémieMéguerditchian）、让玛丽·梅隆（JeanMarieMellon）、玛丽特瑞莎·蒙塔尼埃（MarieThérèseMontagnier）。他们了解我的担忧，或者甚至可以这么说，多亏了他们，我的烦扰才找到了倾诉的对象。我觉得他们非常了解我，他们鼓励我不要逃避问题，因为逃避只会让这些问题在我身上埋下隐患，于是我不得不勇往直前。　　我还要感谢维尔吉尼·卡托尼（VirginieCatoni）不知疲倦的帮助，她慷慨地修改了我的论文，这些修改对我来说非常重要。从那些有见地的评注中，我感受到了她向我传递的能量。　　*后我还要感谢我的家人，帕特里克（Patric）、克莱尔（Claire）、奥利维埃（Olivier）、雅克林娜（Jacquiline）和弗朗索瓦兹（Franoise）。如果没有他们的耐心和尊重，我没办法花费那么多的时间在写作上；当我失意的时候，如果没有他们的鼓励，我也无法将这个计划坚持下去。我试图去理解暴食症患者的体验，我每一天都想着找到能够帮助他们痊愈的方法，在我完成《理解与治疗厌食症》（Soignerlanorexie）以及紧随其后的《理解与治疗暴食症》（Comprendreetsoignerlaboulimie）的这五年中，我的生活受到了深远的影响。我要对他们再次表达我*诚挚的谢意。导言导言我们终于开始了“厌食症和暴食症的治疗和痊愈效果”系列作品的计划。曾经在我作为医学内分泌科专业学生的*后实习阶段，我出于好奇和一位饱受厌食症折磨长达十五年的患者长谈过很多次，她和我一样都热爱文学。我们谈天说地，从厌食症聊到文学，从她聊到我。她让我了解到很多长期性厌食症和暴食症所引起变化的细微差别，包括身体上的和心理上的差别。非常幸运地，我们这些谈话坚定了她想要走出厌食症困境的决心，因为在住院期间，她决定改变自己的职业方向；在我们的谈话中，她意识到她一直以来的厌食症困扰很大程度上是因为她内心的欲望难以通过她的工作得到满足而造成的。米歇尔·布雅是这个领域的领军人，同时也是临床治疗的先驱，他建议我去请教雅克·图尔尼埃教授。论文的计划是关于减肥治疗的躯体意象和体验，这种减肥治疗是在体重超重的情况下，并且之前已经重复了多次减肥治疗，却因为抑郁的精神状态而中断了治疗。随后我便成了雅克教授临床医生团队中的一名研究员。三十年后的今天我仍然是内分泌科的主治医生。在经过了初步的研究以后，我在这十五年间一直为那些饱受抑郁病史折磨而体重超标的患者进行会诊。　　雅克·图尔尼埃看出了我对于医学心理学的爱好，他支持我通过长时间的隔离手段来慢慢地改变厌食症患者这种治疗方式。随后我们逐渐发现了阻碍治疗效果的新障碍，尤其是“之后性”（aprèscoup）译者注：法国思想家及心理分析家尚·拉颇浪胥(JeanLaplanche)对弗洛伊德有深入之研究，因而提出床上产生的“时间结构性”与性欲有连带性之说法。根据拉颇浪胥的研究，心理创伤是患者历经外在事件(袭击)，经过一段时间之后，将其内在化的结果。成为心理现象/病症之要件是需先有原始记忆的植入及后来之唤醒，这种“之后性”是对创伤事件延宕的影响。：当我们以前的患者在住院以后回来复诊时，通过和他们的交谈，我们发现，这些患者因处于“之后性”状态而影响了治疗效果。多亏了那些已经痊愈或者仍然没有痊愈的患者所给出的反馈，我们能够提高医院后续跟踪治疗的品质并改善其中存在的缺陷。我们已经在努力改善对患者的治疗建议：从强迫患者接受我们的建议，逐渐过渡到医患双方互相负责，互相陪伴，医生慢慢地利用更多的时间，帮助患者在住院治疗后更好地恢复正常的日常生活（因为患者在住院期间的个人定位以及生活方式都已经发生改变），而首先我们要做的就是花时间通过日常饮食的治疗让患者恢复正常的饮食习惯。（可以说这是一门为了让患者以后能够正常进食的饮食艺术教育。）　　我们都知道要完全摆脱减肥和厌食症，并且完全慢慢稳定下来需要五年的时间。因此我们必须花费更多的精力来支持厌食症和暴食症患者，一般来说需要五年的时间来进行治疗和住院。因此我们不惜一切代价避免患者在住院结束时突然面对分离而引起医源性障碍（这种分离指的是患者不再和我们进行对话，我们会鼓励患者和他人对话帮助他们康复）。我们观察到在患者恢复了正常的进食习惯时复发的情况也少了很多。　　我们还发现，只要按需坚持后续治疗，其恢复效果会比先验地决定复诊次数要来得更为显著。只有患者坚持进行后续治疗，我们才可以仔细地研究患者在口欲紊乱时期所遇到的主要困难，这样才可以让患者除了住院治疗这种治疗方式以外也能够忍受并接受对于日常治疗的依赖。我们习惯约定会诊时间，这是非常灵活的，但是同时也是很精确的。从这次会诊到下次会诊，有时间隔是接近的，有时间隔比较久的，患者的会诊时间需要根据他的生活情况来进行调整，这取决于他当时的生活是一往直前或是困难重重。　　除了临床研究工作以及研究如何长期提高治疗效果以外，雅克也鼓励我成为精神病科的住院实习医生以完善我的学业，并可以借此认识该学科的在职医生们。我十分感谢他给了我这样的建议，因为如果不是他一直坚持，我很有可能会选择放弃成为精神病科的住院实习医生。在住院实习期间，我学习了精神分析相关的内容，加拿大研究产生的集体心理治疗引起了我很大的兴趣，集体心理治疗在法国里昂地区取得了令人鼓舞的成功经验：心理健康和团体治疗协会的成立帮助患者们脱离了简单的住院治疗方式，鼓励他们成为集体心理治疗中的一员；这些由让·吉约达（JeanGuyotat）、雅克·郝申曼（JacquesHochmann）、马尔塞勒·萨索拉斯（MarcelSassolas）译者注：JeanGuyotat为精神病学的教授，创立了里昂大学医学院的精神病学科。JacquesHochmann为法国著名的儿科精神病学家和精神分析家。MarcelSassolas为法国的知名精神病学家，同时也是心理健康和团体治疗协会的主席。所发起的研究，以及和他们合作的所有团队所发起的这些研究对于我来说是同中有异的治疗范例，他们的研究是相互补充的。从他们的经验中我学会了如何协调治疗和研究之间的关系，以调节治疗建议并创建充满希望的新治疗体系，使团体心理治疗逐渐成为可能。与此同时，我也不断地探究如何在对厌食症和暴食症的自由治疗过程中建立起将内分泌学家、营养学家、精神病学家及心理分析学家联系起来的治疗网。在构建这个治疗网的过程中我认识了丹尼尔·巴斯蒂德·普拉尼阿尔（DanièleBastidePlagnard）译者注：DanièleBastidePlagnard为心理健康与团体治疗协会的精神分析学家。，她是我这两部作品的**个读者，她总能够从精神分析的角度不吝给出她的建议，讲述她所遇到过的病历并且一直鼓励着我。　　内分泌学研究的主要内容是了解激素相互作用的复杂体系，以及当其中一种激素发生了变化会引起激素紊乱的原因。研究的这一特征引起了我们对于暴食症治疗中医源性后果的注意。我们已经很好地认识到靠注射胰岛素维持糖类平衡的糖尿病患者身上发生的激素紊乱问题；那么在减肥治疗和突变成暴食症形式的厌食症的治疗过程中，医生所采取的身体治疗中是否会有相似的激素紊乱现象呢？我们在心理咨询中遇到了以下这些类型的患者：　　■初患厌食症的女性患者或者从两三个月前开始轻微暴食症的女性患者（并近期伴有停经现象）；　　■一些处于极度消瘦状态的女性患者，已经消瘦到让我们担心是否有必要将其转移到重症监护的程度；　　■一些为了恢复月经而仍然前来求医的女性患者，或者为了在结束饮食行为紊乱后通过诱导排卵而怀孕的女性患者；　　■此外还有一些在妊娠期的女性患者因为肚子中的宝宝的迟缓发育而引起的饮食行为紊乱前来求医，或者是一些产后厌食症的女性患者；　　■*后还有一些在因为体重超重而进行减肥治疗的过程中发展成厌食症的女性患者们。　　随着看诊经验的不断累积，我学会了不需要患者住院的治疗方式。我意识到了病症在身体方面和心理方面都是非常复杂的，我也因此有机会可以和患者们一起寻找*符合她们情况、*适合她们基本性格的治疗方法。我学会了在面对患者严重的身体状况时不再焦虑，我学会了自信准确地对患者身体状况进行生理评估。这个科室已经习惯了隔离式的跟踪治疗，并且这种治疗方式也已经经历了好几代厌食症治疗专家的实践，是从雅克·德洛尔（JacquesDelore）开始形成的具有人道主义传统的科室。　　在关于厌食症和暴食症研究的书籍中，内分泌学科方面从很早以前开始就引用了很多关于皮质醇处于高水平这一现象的文献（JacquesTourniaireetMichelPugeat）。自从我加入到他们的团队中以后，便不断地投身于相互矛盾的激烈争论中。医学和研究领域都十分热衷于争论，从生物学到精神分析学，从病症到痊愈，来回进行着不断的争论。一方面我从属于精神病学科和精神分析学科，另一方面我也从属于医学内分泌学科，这样的双重身份让我能够清楚地了解内分泌学和精神分析学这两个领域中相关知识研究的*新进展和互相交流。这种双重的身份也让我在实习和研究的过程中实现了倾听医学和精神分析这两个领域的交叉区域，而这两个领域是互相补充的。更深入地来说，我在这些领域之间转换的基础是通过将自己和这些领域的不同导师同化实现的，就好像我在感谢词中提到的那样。　　就是这种双重身份的历练让我的这两本2009年再版的书更具有教育意义。本书表现了我们对于暴食症的一些见解，包括了它的痊愈过程、病情进展以及治疗方案改变后的现状。我希望在重新再版的这本书中能与读者们有新的交流，并且这种新的交流能够使本书的教育意义继续传播发展下去。我总是将我的领悟能力运用到我的医学学习当中去，我总是喜欢以弗洛伊德精神分析学和当代的精神分析文献为依托，坚持不懈地琢磨研究临床思维。弗洛伊德是一个敢于质疑的人。只要他发现了一个能够供他质疑的新因素，无论是他自己提出的理论或者是他在病症观察过程中所作出的判断，他总是能够毫不犹豫地否定这一切。正是弗洛伊德这样的精神激发着我，当我在识别过程中遇到找不到合理解释的现象时，我会更深入地探索发掘并不断地怀疑自己。在面对暴食症患者不断出现令人费解的病症时，为了肯定自己的付出和努力，我总是对自己说，如果我现在不能理解，我晚一点总会理解的。我经常会想到安德烈·格林（AndréGreen）的研讨会，他总会谈论到临床医学，他在精神分析医生工作中一直表现出坚韧不拔，充满耐心和活力这些品质，尤其是当他不能够理解发生在患者身上病症的内在心理因素时。等待非常重要且必不可少，我们必须要给患者留出时间来让他平复内心正在翻腾的情感。　　我之所以选择赋予这本书以教育意义，是为了记录下思考的整个过程。这些思考是我和我的同事们这三十年来作为住院医生所累积下来的经验，我们希望可以在营养学、内分泌学以及精神分析治疗的辅助下，慢慢地和内科医学结合起来。随着经验的不断累积，书中的教学方式也会变得更为系统化、更为精炼。在和精神分析方向的住院医生及研究者们的交往过程中，我发现要善于综合利用内分泌学和精神分析学，这对于医生来说是一笔宝贵的财富。而精神分析学是利用对于心理过程的观察来进行分析的。书中所涉及的心理过程之所以会受到扰乱往往都是因为身体本身出现了紊乱。这两种来自生理和心理的紊乱，我们并不清楚究竟谁是起因谁是结果，有可能是生理干扰了心理，然后心理也随之扰乱了生理，反之亦然。　　当我们在建立一次精神分析的倾听时，我们能够使用语言的迁移来帮助“自我”（lemoi）尽可能地控制住情感以及冲动的举动，这样可以帮助主体重新变回“我”（je），成为自己领域的主人，并且使主体通过暴食成瘾帮助自己摆脱虚弱。　　在我学习医学和精神分析学之前，我就已经学习了哲学，哲学的学习帮助我更容易地将生物学和心理学联系起来；哲学的学习也在某种程度上解释了我写作的结构和我的思考，我想要通过这本书向大家传达并教授我作为“中间人”（介于医学和精神分析学之间，生理和心理之间的中间人）所隐约窥探到的一些皮毛。这些环环相扣的紧密联系帮助我们假设对于这些紊乱*有效的治疗方案。我*初的老师是哲学方面的。他们从属于美学和现象学领域，他们研究从胡塞尔译者注：胡塞尔（E.EdmundHusserl，1859—1938)，德国哲学家、20世纪现象学学派创始人。到梅洛·庞蒂译者注：莫里斯·梅洛庞蒂（MauriceMerleauPonty，1908—1961），法国哲学家。再到列维纳斯译者注：伊曼努尔·列维纳斯（EmmanuelLevinas，1906—1995)，法国当代著名犹太哲学家。派系中对于感知、创造性以及语言表达能力研究的改变。　　现在我们来介绍一下本文的整体结构。首先我们将论述暴饮暴食的欲望。亲身经历过暴食症的人都会意识到暴食的欲望往往使他们联想到两个画面：一个是不断地吞咽，另一个则是掉入深渊。为什么会是这样的两个画面呢？让我们一起来探索它们之间的联系。　　然后我们会探究暴饮暴食的欲望是怎样让饮食行为紊乱变得越来越让人担心，并且发展成为一种病情的发作，有时候甚至还会伴随着呕吐或者体重超重。是什么样的身心变化促使内心的欲望转变成了实际行动？这都是我们要探讨的问题。　　此外，我们还将致力于研究暴食冲动的发作变得越来越强烈、越来越频繁的原因。为什么患者的暴食情况会逐渐脱离了规律的线性时间，演变成了不受时间控制的频繁发生？这是怎样发生的？这种逐渐不受身心控制的行为想要发挥什么样的作用？是否是为了自主维持这样的一种紊乱？　　*后我们还能通过就近观察患者研究为什么暴食症演变成了一种抵抗的方式？患者想要抵抗的是什么？患者是否仍旧对此缄口不言？这种缄默对暴食行为及其自我休眠的潜在作用是什么？为了研究这些问题，我们需要先进入患者隐秘的内心找出他想要抵抗的东西。　　为了保护隐私并创造出隐秘的内心世界，如果患者长期以来将暴食行为默认为一种精神解决方法，患者的生存环境是否影响了其隐秘的内心，从而成为暴食的深层次原因？暴食是否是患者为了抵御外界侵入他的内心世界，或者是为了抵抗周围人侵犯他的主观性？　　那我们要怎样进行我们的研究呢？暴食症似乎和人们的情感和经历有着莫大的关联。　　因此我们会将研究方式转变成利用神话、民间故事以及宗教经典实现两个象征的研究之间的交流：其一是对于这些故事的象征的深入研究，以及对于暴食问题在临床中会遇到的真实情况的象征性的研究。　　当患者向他人透露暴食欲望时，听众往往会非常震惊。因为我们会发现患者都有很严重的抑郁倾向。当患者已经下定决心想要排除万难治好暴食症时，我们应该深入地研究在他们下定决心的时刻，是什么让他们下了这样的决心。为了让患者坚定自己想要痊愈的决心，必须要让他们先了解自己执着于用暴食症作为解脱的原因是什么？为什么要通过暴食他们才能够在生活中维持生命？特别要提到的是，我们所要做的研究还包括在患者逐渐转变成暴食症发作的过程中的无意识。当暴食行为不再很严重时，患者的欲望或者体验会引起一些梦境，而对于这些梦境的研究是有必要的。我们会发现心理治疗的重要性，心理治疗的开始往往需要医生通过使用准确的话语来描述和形容患者的噩梦所要传达的内容，在这些噩梦中掺杂着患者*真实的恐惧。　　就这样我们慢慢地还原暴食症之谜，我们的治疗经验让暴食症揭开了它的神秘面纱：例如找出动摇患者治疗决心的障碍，标记出在治疗过程中的一些特定阶段，此外在病情已经稍有起色的时候要制止患者反抗情绪的蔓延。　　在结束临床治疗后，仍然还存在着很多的未解之谜。事实上，我们已经把约束型厌食症的治疗研究和评价同治疗过程的复杂性进行了对比。在评价治疗和痊愈的论文中，隆兹博士（Ronze）观察到*近二十多年间在雅克·图尔尼埃和米歇尔·布雅教授那里接受内分泌和营养方面住院治疗的大部分女性患者即使恢复了正常的饮食习惯，也仍然在很长一段时间内并不能十分明确地确定饱足感。那么到底是什么原因让患者长期无法确定自己是否已经饱了？吃东西到什么时候才是足够？对于一餐饭来说怎样多的食物算是足够了？对于今天来说是否足够了？这种模糊的感知让我们想到了被截肢的患者，他们总是觉得被截取的部位还一直存在，到底为什么这种感知一直持续存在呢？我们可以解决患者的饮食行为紊乱，但是这种紊乱是否会留下后遗症，让患者在一段时间内处于饱足感感知模糊的状态？*近体验到的饱足感是否还不够明显且持续时间还不够长？目前我们还不知道怎么解决这些问题。神经内分泌学关于大脑饱足感标志物的*新研究并没能给这些在临床观察中遇到的问题作出解释。但是，临床观察也鼓励医患在治愈饮食行为紊乱后仍应该继续治疗一段时间，以确保患者可以持久稳定地辨认饱足感和饥饿感。因为心理治疗和营养治疗可以使轻度的饮食行为紊乱变得有规律，同时通过连续性的调整有效地帮助患者可以感觉到正常的饱足感并可以持续下去。在我看来，在治愈饮食行为紊乱后，患者仍有必要继续治疗十八个月。只有在痊愈了五年后，患者才不太可能会受到影响而致使病情复发。　　.......