张仲景诊断学(第3版)/张仲景医学全集

**章 | 张仲景医学的渊源 **章 望　诊 　　 　　 　　 　　 　　 　　望诊是医生用视觉观察病人全身神色形态和局部表现的一种诊病方法，是中医望、闻、问、切四诊之一，古人云：“望而知之谓之神”，显示了古人对望诊的重视和其在诊断上的重要地位。中医学认为，人的面色、肤色、舌苔、舌质、体态等与人体内在生理功能和病理变化相应，观察上述部位的变化可以推断内在脏腑的功能状态和异常变化，所以望诊在张仲景诊断疾病的过程中占有重要地位。 **节　舌　诊 　　《伤寒论》与《金匮要略》中关于舌诊的记载，共有三十条，除重复外，实有二十四条。其中以《伤寒论》的“太阳病”篇、“阳明病”篇的内容较多。仲景舌诊可以归纳为舌质、舌苔两类，与《内经》是一致的。但从病理舌象而言，无论质与量都较《内经》有显著提高，而且“舌苔”一词，也为仲景所首创。张石顽在《伤寒绪论》中云：“舌苔之名，始于长沙，以其邪气传里，如有所怀，故谓之胎。”后人把舌胎（今写成舌苔）二字，发展为舌上苔垢的统称，遂成为一个专门名词。 一、舌质 　　1. 舌青　指舌体色青。指瘀血的舌象，瘀血内阻，新血不能外荣，故见舌青。见于《金匮要略》：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”（《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》） 　　2. 舌本燥　指舌根部干燥，舌本即舌根。肝脉循喉咙之后，络于舌本，肝寒火弱，不能蒸血生津上润于舌本，故舌本干燥。“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。”（《金匮·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》） 　　《金匮要略心典》：“肝脉循喉咙之后，中寒者逼热于上，故舌本燥。” 二、舌苔 　　1. 舌上苔　指舌面上出现苔垢，一般认为指薄白微黄苔。误下胃中空虚，邪热内郁，客气动膈，伴见心中懊等。治宜清宣郁热，用栀子豉汤。（《伤寒》第221条） 　　成无己：“伤寒舌上苔，何以明之？舌者心之官，法应南方火，本红而泽。伤寒三四日以后，舌上有膜白滑如苔，甚者或燥，或涩，或黄，或黑，是数者，热气浅深之谓也。邪气在表者，舌上即无苔，及邪气传里，津液相博，则舌上生苔也。寒邪初传，未全成热或在半表，或在半里，或邪客于中者，皆舌上苔白而滑也。经曰：舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，邪初传入里者也。阳明病，邪下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，是邪气在半表半里者也。阳明病，若下之，则胃中空虚，客气动膈，胸中懊恼，舌上苔者，栀子豉汤主之，是邪客于胸中者也。脏结宜若可下，舌上苔滑者，则云不可攻也，是邪未全成热，犹带表寒故也。及其邪传为热，则舌之苔不滑而涩也。经曰：伤寒七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之，是热耗津液，而滑者已干也。若热聚于胃，则舌为之黄，是热已深也。《金匮要略》曰：舌黄未下者，下之黄自去，若舌上色黑，又为热之极也。《黄帝内经》曰：热病口干舌黑着，死。以心为君之官，开窍于舌，黑为肾色，见于心部。心者，火；肾者，水。邪热以极，鬼贼相刑，故知必死。观察口舌，亦可见其逆顺也。”（《伤寒明理论》卷二） 　　钱潢：“但言舌上苔而不言色与状者，以意揆之，当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄耳。”（《伤寒溯源集》卷六） 　　2. 舌上白苔　指舌上有白苔。邪郁少阳，胃气不和，故舌上白苔，见于阳明病，伴见胁下硬满，不大便而呕。治宜和解少阳，可用小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（《伤寒》第230条） 　　柯琴：“舌上白苔者，痰饮溢于上焦也，与小柴胡汤，则痰饮化为津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身泽毛矣。”（《伤寒论注》卷三） 　　程应旄：“白苔虽不远于寒，然津结终不似寒结之大滑，推其源只因上焦不通，夫不通属下焦者从导，不通属上焦者从升。小柴胡汤主之，达中土之木而顺其性，使上焦得通，则津液得下，胃气因和，诸证皆愈也。”（《伤寒论后条辨》卷七） 　　钱潢：“若热邪实于胃，则舌苔非黄即黑，或干硬，或芒刺矣。舌上白苔为舌苔之初现，若夫邪初在表，舌上无苔，即有白苔，邪虽未必全在于表，然犹未尽入于里，故必为半表半里之征。”（《伤寒溯源集》卷六） 　　张锡驹：“舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也。可与小柴胡汤，调和三焦之气。上焦得通，而白苔去。”（《伤寒论直解》卷四） 　　3. 舌上苔滑与舌上白滑苔 　　（1）舌上苔滑　指舌面水滑泛津。阳气虚衰，寒湿凝聚，故舌上苔滑。“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者一者，不可攻也。”（《伤寒》第130条） 　　方有执：“舌，心之苗也，苔滑，生长滑腻如苔膜也。苔滑本由丹田有热，胸中有寒而成。然丹田，阴也。热反在阴而寒反在阳。所以为不可攻也。”（《伤寒论条辨》卷五） 　　程应旄：“其舌上苔滑者，则寸脉所见之浮阳，为阴邪客于上部结滞而成，胸中有寒诚然矣，丹田有热未必也。故纵有可攻之证，总属寒结，不可攻也。”（《伤寒论后条辨》卷五） 　　沈明宗：“阴气上溢，则舌上苔滑，然阴邪必当温散，不似阳邪结胸而以陷胸峻攻，故不可攻也。”（《伤寒六经辨证治法》卷二） 　　吴仪洛：“观其舌上苔却有滑腻之象者，此外感寒邪，结于下焦阴分，作热于丹田，而其标在舌也。”（《伤寒分经》卷一） 　　（2）舌上白滑苔　指苔面白滑溢津。中阳衰败，阴浊凝聚，故舌上苔滑。“何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。”（《伤寒》第129条） 　　张璐：“脏结苔白滑，滑者纯阴之极，不可攻也。盖舌乃心之苗，红赤是正色，苔白而滑，如物入水中，色剥而白也。”（《伤寒绪论》卷下） 　　柯琴：“五脏以心为主，而舌为心之外候，舌苔白而滑，是水来克火，心火几于熄矣，故难治。”（《伤寒论注》卷二） 　　程应旄：“舌上白滑苔者，寒水之气，浸浸乎透入心阳矣。故为难治。”（《伤寒论后条辨》卷五） 　　沈明宗：“寒邪深重，搏结于阴，阴邪上溢于舌，则生白滑苔而不燥。”（《伤寒六经辨证治法》卷二） 　　汪琥：“舌上白苔滑者。经云：丹田有热，胸中有寒，今者苔滑，则是舌湿润而冷也。”（《伤寒论辨证广注》卷五） 　　钱潢：“舌上白苔滑者，胃中寒也，凡胃中有热实，则舌苔黄黑枯燥，此乃脾脏已为阴邪所结，比更见阳证，乃为易治，……今言舌苔白滑，则胃腑无阳，故曰难治。”（《伤寒溯源集》卷三） 　　张锡驹：“舌为心之外候。白滑苔者，阴寒甚于下，而君火衰于上也。”（《伤寒论直解》卷三） 　　吴谦：“此条‘舌上白苔滑者，难治’句，前人旧注皆单指脏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌苔白滑，即结胸证具，亦是假实；舌苔干黄，虽脏结证具，每伏真热。脏结阴邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。”（《订正伤寒论注》卷一） 　　黄元御：“舌上白苔滑者，其病难治。盖舌乃心窍，白为肺色，心火既衰。肺津瘀浊，胶塞心宫，故舌起白苔。胃土燥热，则胎黄涩，肺金湿寒，则苔白滑也。”（《伤寒说意》卷三）