十年一觉经方梦

　　经方之美　　经方是中医之根，中医之魂，中医之脊梁；也是中医学里* 有魅力的部分。经方之美，美在以下几个方面：　　1.沧桑之美　　经方，形成于何时？什么人发明的？不知道。神农、伊尹只 是假托，张仲景只是它的传人，他们背后站着的是一群默默无闻 的古代医工——经方的先驱者！就其载体——《伤寒论》来说， 迄今已经 1700 多年了。在这漫长的历史长河里，说不清楚其书 哺育了多少医生，算不清楚其方救了多少患者。黄连的苦、半夏 的辣、甘草的甜，泻心汤里依然能品到远古的气息。　　1. 典范之美　　经方，记载了丰富的诊疗经验，开创了方证对应的临证先 河，展现了方药加减变化的规律，由此成为后世名医的学习典范。从王叔和到孙思邈，从许叔微到柯韵伯，从曹颖甫到胡希 恕，一代又一代的经方家前赴后继，经方的血脉一直没有中断。 它的学术地位，等同于兵学里的《孙子兵法》、儒学里的《论 语》、书法里的《兰亭序》。　　2. 简朴之美　　经方，其著作文字洗练，直比《易经》和《道德经》；没有 《内经》的浮辞骈语，没有《庄子》的夸张联想；只是以白描和 形象比喻的手法告诉人们“是什么”，却很少说明“为什么”。恰 如岳美中先生的评价：“见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药 性，准当前之象征，投药石以祛疾。其质朴的学术，直逼实验科 学之堂奥。”　　3. 严谨之美　　经方，其组方结构严谨，一个桂枝汤，加桂加芍，量之有 变，方名亦殊；厚朴、大黄和枳实三味药比例不同，方名也因之 各异。在具体操作方面更是量化入细，如煎药加多少水，煮取多 少药液，每次喝多少升，每天喝几次，强者喝多少，羸者又喝多 少，服后需要如何将息，发汗到什么程度，汗出不止又该如何对付，哪些情况需要停后服，这些都有着严格的说明。　　4. 平实之美　　经方，所用之药多为平常易得之品，诸如甘草、桂枝、半 夏、柴胡、白芍、大黄之类，在今天也是常用药；至于生姜、葱 白、大枣、饴糖、蜂蜜、薏苡仁、赤小豆、小麦、羊肉、猪肤、 猪膏、人发、水蛭、虻虫、蛴螬更非难得之货。从今天眼光来 看，无论是甘麦大枣汤，还是当归生姜羊肉汤，更像一道药膳。 医归平正，用平常之药取得卓越疗效，那才是真正的神奇！　　5. 体系之美　　《伤寒论》所用的理论框架是“三阴三阳”。“伤寒如流水” “走马看伤寒”，外感病变化迅速，因此，对于病情的把握也需要 一套跟踪与管控体系。“三阴三阳”的确是合适的理论工具，不 仅镜像般地反映着病情的传变，同时也赋予相应的治法对策。如 果把疾病的发展比作邮差，那么，“三阴三阳”就是驿站。疾病 变化莫测，但大致的轨迹却可以把握。古人没有条件从微观上研 究疾病，只能被逼着在现象层面想办法。设身处地去想，“三阴 三阳”体系在当时无疑是*佳的疾病观、*美的方法论。　　辨方证的临床体会　　辨方证是经方医生*重要的临床功夫。对此，笔者有以下 体会：　　1.抓准主症，重视客观体征　　辨方证首先应在众多的症状中找出有决定意义的主症。确立 主症主要参考以下几个方面：　　**， 主症通常是表现突出而又相对固定的症状。如老年男 性患　　者，烘热感半月余，测体温 36.5℃，平素基础体温为 36℃。 无恶寒，无头痛，无鼻塞，时常咳嗽，不喘，痰多色黄。自觉面 部常有烘热感，每日从上午 10 时许开始出现，服退热药后渐退。 发热时面部红，伴有口黏。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在的 湿啰音。肚脐旁深压有搏动。可知，主症应为定时发热，而非咳 嗽，亦非痰多色黄及肺部湿啰音。　　第二， 把综合征看作一个主症。如 42 岁妇人主诉烦躁易怒、 面部　　烘热感、头昏、肩凝、失眠、便秘、夜间盗汗、月经不调、 十年一觉经方梦　成品尺寸 145×210mm　版心尺寸 H145mm×W100mm　单色 辨方证的临床体会 033 血压升高等。这些属于更年期综合征的表现，应该从宏观的层面 来把握，将其视为一个大的症状，而不能以某一具体的局部症状 来确立主症。这是以症候群为表现形式的主症。　　第三， 注重特异性表现的症状。诸如“目赤如鸠眼”“叉手 自冒心”“起　　则头眩”“身体魁羸，脚肿如脱”“日晡所潮热”等， 此类特异性症状常是某些方证所独有的表现，其临证意义远高于 普通症状。诸如乏力、纳差、心烦、寐不安等，许多疾病都会出 现的，这些大路边的症状对于辨方证的意义明显逊色许多。我们 的重点是寻找“颜值”高的症状。　　主症应从患者主观讲述中寻找，依靠问诊。此外，我们还应 重视患者的客观体征，力求从患者身上寻找用方的依据，即要 求医生要亲自动手去做细致的体格检查。舌象、脉象及腹诊所 见均属于客观体征，具有重要的参考价值。比如，无法确定该用 六君子汤还是茯苓饮时，可依靠触诊患者的上腹部而定。若腹肌 无力，轻易触到底部，此时应该选用六君子汤；而上腹部膨满且 有一些抵抗力，则应选用茯苓饮。又如，烦躁失眠的患者，如 脉象沉迟乏力，可考虑茯苓四逆汤；若脉象细数，可考虑酸枣仁 汤；如脉象充实有力，可考虑泻心汤。患者的陈述可能虚假乃至 夸大，但其客观的体征却骗不了医生。因此，临证再忙也应动 动手。　　2. 鉴别诊断　　抓主症得出的方证只能称之为“准诊断”或“拟诊断”，还 不能作为*后的诊断，必须过鉴别诊断这一关，排除其他类似方 证才可以确诊。换言之，方证的鉴别诊断是辨方证的另一半工 作，由此推翻“准诊断”的情况也不少见。另外，初诊服药后发 现疗效不好，从而转换思路重新辨方证，这种情况也可看作广义 上的鉴别诊断。 鉴别诊断需要注意以下几点：　　**，“药”“证”互测。审视拟诊处方里所用的药，看看药 证与患者的主证是否对应。如患者咳嗽，拟诊为小陷胸汤证，小 陷胸汤含有栝楼实，则观察患者所咳的痰是否黏稠难咳；如拟诊 为小青龙汤证，则方中有干姜、细辛，那么其痰是否清稀易咳， 方中有麻黄，患者是否还伴有喘鸣；如拟诊为肾气丸证，则方 中有地黄，患者是否手心烦热。如二者基本上能呈现对应关系， 则胜算的概率大；反之，对应关系较弱，则应高度警惕失误的 可能。　　第二，结合疾病谱。如患者上腹部及两胁胀满感，饮食减 少，晨起口苦，心烦恶心，肠鸣不明显，舌苔白腻。辨为半夏泻 心汤证，但患者又有两胁胀满感，尚需排除小柴胡汤证。患者同 时出示胃镜检查报告单，提示胃及十二指肠黏膜糜烂，呈炎性改变。半夏泻心汤证在胃肠疾病中出现的概率比较高，而小柴胡汤 证在感染性发热性疾病中出现的比例大，因此可以排除小柴胡汤 证而确立半夏泻心汤证。疾病谱对辨方证具有一定的参考价值。　　第三，参考年龄段和特殊生理时期。不同年龄所患的疾病也 各有不同，因此，辨方证要参考年龄等因素。如一妇人口干，手 足心烦热，夜间喜将足部贴近墙壁。如为 35 ～ 45 岁妇人，则多 考虑加味逍遥散证；如为 60 岁以上的老妇人，则多考虑肾气丸 证；如为产褥期妇人则考虑三物黄芩汤证。很难想象肾气丸证会 出现在健壮的小伙子身上，相反，出现在 60 岁以上的老年人群 的比例却相当高。月经期、妊娠期及产后期，这些不同的生理时 期亦有不同的方证倾向，颇有参考价值。　　3. 多方证诊断　　同一患者身上不止一个方证。例如，男性患者 57 岁，身材 瘦长，面色黄暗。主诉上腹部胀满，大便次数 2 ～ 3 次 / 天，不 成形，有时伴有黏液，无脓血。腹部受凉后则腹胀与腹泻均加 重，且伴有腹部隐痛。小便次数多，白天 5 ～ 7 次，夜间 3 ～ 5 次，每次尿量亦多。脉象浮弱，重取则无，73 次 / 分，两手寒冷。 腹部下陷，按之软而无力；脐周有压痛，无反跳痛；脐下可以摸 到“正中芯”，向耻骨联合端逐渐变细而不易摸到。腹部白线部位宽而无力。影像学检查有胃下垂。　　此患者应有两个方证，即人参汤证与肾气丸证。人参汤证体 现在腹胀、腹泻，受凉则加重且伴有腹痛方面；肾气丸证则体现 在尿频量多及特征性的腹证——脐下“正中芯”。　　多个方证并存于一身的情况临床并不少见，尤其是那些老年 人与久病体弱之人。只不过有些方证不明显，尚不至于发展到患 者主诉的程度。这种情况则不需要合方治疗，应专注于发病明显 的方证。认识到多个方证可以并存于一人，有利于走出“一元 化”思维定式。笔者以前总试图将患者的各种症状归纳为一个方 证，以至于面对复杂的情况而莫衷一是。当临床上发现不能用一 个方证来涵盖患者所有症状时，一定要想到可能有第二方证乃至 第三方证，虽然它们诊断出来不等于一定要去应用。　　……