自闭症儿童和青少年游戏治疗 原著第3版

罗伯特自闭症游戏治疗概览 罗伯特自闭症游戏治疗是一种游戏治疗和行为治疗干预方法，适用于患有自闭症谱系障碍、发育性疾病或其他神经发育障碍的儿童和青少年。游戏治疗方法和行为治疗方法相结合构成了罗伯特自闭症游戏治疗的基础。作为一种综合模式，罗伯特自闭症游戏治疗旨在帮助儿童和青少年获得所需要的技能和能力，并教授家长如何去帮助他们的孩子获得技能和能力。 罗伯特自闭症游戏治疗是发展方法学和行为方法学的组合治疗方法。罗伯特自闭症游戏治疗针对儿童和青少年的发展问题进行评估，并对其发展水平、缺陷和进步提供持续的追踪。与此同时，罗伯特自闭症游戏治疗关心和解决儿童与青少年面临的行为问题，并制订指导性游戏干预措施，这些干预措施同时由治疗师和家长引导实施，协助改善患者的行为。 罗伯特自闭症游戏治疗将指导性游戏技术与行为治疗和游戏治疗方法融合在一起，在三个首要目标领域教授儿童学习发展技能：情绪调节、社交技能和关系联结。罗伯特自闭症游戏治疗方案还涉及三个次要目标领域：感觉处理，焦虑减轻和行为改变。当儿童学会自我调节，掌握了足以应付周遭环境的社交技能，并学会恰当而有意义的联结关系时，他们的行为问题会慢慢减少，从而更可能在他们的日常环境中有成功的表现。 患有自闭症谱系障碍或其他发育障碍的儿童和青少年，经常在情绪调节、社交技能和关系联结方面存在困难。这几个领域的能力缺陷与取得进步往往存在共进退的关系。（如果一名儿童在一个领域存在缺陷，他/她可能在其他领域也会存在缺陷；如果一名儿童在一个领域取得进步，他/她可能在其他领域也会有所改善。）例如，儿童的情绪调节能力提高，会对他/她的社交技能产生积极影响。儿童的社交技能提高，又会对他/她与他人的联结能力起到积极作用。 罗伯特自闭症游戏治疗包含一项家长培训计划，让父母接受培训，学习在家中与孩子一起运用各种游戏治疗技术。父母被赋能成为改变孩子的共同推动因素，帮助他们的孩子发展和提高技能水平。罗伯特自闭症游戏治疗的家长培训计划教授家长如何在家中使用罗伯特自闭症游戏治疗的技术。家长学习干预程序和技巧，并观看如何在家中实施技术的示范，以提高孩子的特定技能和能力水平。 可以说，罗伯特自闭症游戏治疗是一种家庭游戏治疗方法，需要孩子和父母共同参与治疗过程来发挥作用。采用孩子的自然语言——游戏作为治疗的基础，使得父母能够在一种充满趣味的联结方式中与孩子相处、教授技能和提升能力。此外，在可能及适合的情况下，罗伯特自闭症游戏治疗应该让整个家庭，包括兄弟姐妹和更多家庭成员都参与治疗过程。 罗伯特自闭症游戏治疗在很大程度上依靠基于游戏的干预措施和技术来帮助患者实现技能的发展。鉴于游戏是罗伯特自闭症游戏治疗的重心，我们有必要考察自闭症谱系障碍儿童的游戏世界通常是什么样子的，与典型发育儿童有什么相似和不同之处。在启动罗伯特自闭症游戏治疗过程之前，治疗师可以预期来访者的游戏表现究竟如何呢？表3.1提供了从出生到10岁的典型发育与非典型发育儿童的游戏能力比较。 一般来说，患有自闭症的儿童在游戏中时常表现出缺乏自发性、灵活性、想象力和社交质量。他们很少会自发地玩玩具、参与假装和富于想象力的游戏、理解游戏中的隐喻，以及成功地参与小组游戏。自闭症患儿更有可能以孤立的方式操纵玩具，而不是按照玩具的功能或象征意义来玩耍。Cross（2010）列出了自闭症儿童和青少年在游戏方面常见的五个困难，这些困难限制了他们的游戏潜力和发展技能的习得。 1.重复性游戏。 2.在游戏室周围不停地徘徊。 3.对游戏本身，或者在游戏期间持续地感到焦虑。 4.在游戏的过程中频繁离开或表现得不友好。 5.游戏期间不断遭到玩伴拒绝。 当患有自闭症谱系障碍的儿童进入游戏室或任何游戏环境时，他/她可能不会以传统或社会认为的“正确”方式参与游戏。自闭症儿童一开始可能会非常犹豫不决，需要很长时间去适应或熟悉他/她周围的事物，然后*终以某种方式参与其中；一些儿童可能会自我封闭地按照玩具的功能来玩玩具，全然不理会身边的其他人和事；还有一些儿童可能会发现一个传统观念上不被认为是玩具的物品，一味地对其进行摆布和“玩耍”，而对周围广受喜爱的玩具视而不见。 当患有自闭症谱系障碍的儿童获得机会自由玩耍时，他们可能会不断进行重复性活动，一遍又一遍地玩同样的游戏。有些儿童可能会提议和参与看似假想游戏的精心设计的游戏场景，但是当我们仔细观察时就会发现，他们的游戏非常死板并且重复进行，儿童会一次又一次回到相同场景中玩很长时间（Kaduson，2008）。通常，自闭症儿童会进入游戏情境，并开始以非常符合象征性或假装游戏的方式进行游戏。儿童会摆弄玩具，赋予它们特性，并通过一个故事或场景来玩玩具。虽然看起来这很像象征性游戏，但是，儿童通常只是在简单地照搬他/她极有可能在电影或电视节目中观看过的剧情或场景。儿童往往会一遍又一遍地照搬剧情或场景，而不会对游戏做丝毫改变，这种情况不应该与真正的象征性或假装游戏混为一谈。典型的象征性或假装游戏，应该是儿童使用了多种玩具，在若干不同场景下进行的游戏，游戏场景可能会经常发生变化，并表达各种各样的意义。在真正的象征性或假装游戏中，儿童也会自己创作，而不是简单地再现他们在电影中看过的场景。 患有自闭症谱系障碍的儿童，往往在参与同龄人的社交游戏时存在问题。通常，自闭症患儿在他们的游戏中会被孤立，*终从同伴的游戏群体中退出。有证据表明，患有自闭症的儿童，确实渴望获得同伴关系并参与同伴游戏，但是，他们缺乏社交和沟通技巧去启动和维持与同伴的游戏。还有证据显示，患有自闭症的儿童，的确会游戏并渴望游戏。他们可能会以非传统的方式玩游戏，并且可能会玩那些不被社会认可为玩具的东西，但他们真的会游戏。 迈克尔（一名确诊为自闭症的8岁儿童）是自闭症儿童游戏能力发展的一个恰当例子。他被诊断患有自闭症谱系障碍、智力发育障碍和几种综合征，从而接受罗伯特自闭症游戏治疗干预。迈克尔具备一些口语表达能力，但言语不多。当他说话时，大约75%的话语让人很难理解。治疗师开始使用罗伯特自闭症游戏治疗的“跟随我”方法与迈克尔工作（本章稍后将更充分地讨论此方法）。在前两次会谈时，迈克尔只是在游戏室的周围徘徊，没有玩游戏室中的任何玩具，也没有参与游戏活动，而且与治疗师的交流非常有限。在迈克尔参加治疗的游戏室里面还有一间储藏室，里边存放着各种办公用品。在第3次会谈时，迈克尔发现了储藏室。 储藏室里有一个真空吸尘器。迈克尔很快就注意到了吸尘器，并想给地板以及游戏室里其他任何可以吸尘的东西吸尘。真空吸尘器迅速成为接下来几次会谈中他的首选“玩具”。迈克尔经常会大笑起来，从吸尘中表现出纯粹的享受?治疗师从真空吸尘器入手介入技能发展干预。治疗师通过使用吸尘器，建立了和迈克尔之间的分享游戏，开展问题解决、应对技巧的游戏，甚至运用了针对增加目光接触和言语表达的活动，所有这些都是利用迈克尔对操控真空吸尘器的兴趣而实现的。 迈克尔对摆弄办公室吸尘器的兴趣一直延伸到他的家中，于是，治疗师能够向迈克尔的父母传授如何使用吸尘器来培养他的各种技能。迈克尔的父母便得以在家中使用吸尘器和迈克尔共度游戏时光，以此提高目标技能水平。通过迈克尔在游戏室与治疗师和在家与父母玩“吸尘游戏”，迈克尔开始向着他的治疗目标大踏步前进。 每个患有自闭症谱系障碍或任何发育障碍的儿童，在游戏技巧方面都处于不同的位置。治疗师通常不知道儿童将表现出什么样的游戏水平或能力，所以，进行恰当的评估必不可少，以便了解儿童的游戏能力、水平或技巧。我们把所有患有自闭症的儿童设想成完全没有游戏技巧是不公平的。一些自闭症患儿，他们游戏的方式和对象也许看上去不同于传统的游戏，但另一些自闭症儿童确实具备高级的游戏技巧，而且他们的游戏技巧与典型发育的同龄人不相上下。在自闭症谱系中，处于高功能的儿童，完全可能参与真正的假装和想象游戏。 患有自闭症谱系障碍和其他发育性疾病的儿童和青少年，往往无法达到儿童正常发育的标准。我们在选择指导性游戏治疗技术来帮助提高儿童的技能水平时，重要的是要注意到儿童的技能水平可能与他/她的生理年龄不符。如果某项技术让儿童或青少年难以理解或感到焦虑、使他/她无法全身心投入时，对技术做出调整以减轻焦虑感，并提高其参与意愿就显得十分重要（Delaney，2010）。 罗伯特自闭症游戏治疗的指导性游戏治疗技术会根据儿童的游戏技能水平来量身定制治疗方案，帮助提高他们的游戏技巧和其他所需的技巧和能力，如社交技能和情感技能。罗伯特自闭症游戏治疗考虑到了自闭症儿童可能会缺乏游戏技巧的因素，对指导性游戏和游戏方式给予了详尽的介绍，以便他们可以参与和学习以游戏为基础的技术。在开始治疗时，治疗师应对儿童和青少年进行全面评估，以便发现他们的技能缺陷，从而制订治疗目标，并依据每位儿童的技能需求，有针对性地选择指导性干预措施。 我们必须要记住，当与任何一位儿童工作，使用任何一种技术，治疗师将会发现，他/她与每位儿童互动的水平不尽相同，这时需要治疗师在与儿童工作时做出判断。如果儿童受损严重并且参与游戏很困难，那么，治疗师需要更多地介入游戏，引领大部分游戏过程，发挥更多的指导和教育作用。如果儿童受损程度较轻或者在某些领域发展较好，那么治疗师需要减少指令/教导，并让儿童在游戏活动中自己创造和发挥。必须要记住的是，有时候治疗师会非常注重指导和参与，但是，治疗师应该始终关注儿童的进步，并放手让他/她挑战自己、独立做更多的事情。