协和名医·妇科常见病必读

PART 1 常见的月经问题 排卵障碍性异常子宫出血 什么是正常月经 月经包括3个要素，即周期、经期和经量。月经周期是指两次月经间隔的时间，也就是这次月经的**天到下次月经**天的时间；经期是指月经持续的天数；经量是指一次月经出血的总量。正常月经的标准是：月经周期为24～35天，经期持续2～7天，失血量为20毫升～60毫升。如果3个要素中有一项不符合，就不是正常月经，而是异常的子宫出血。 什么叫排卵障碍性异常子宫出血 排卵障碍性异常子宫出血又称“功血”，即由于功能失调导致的异常的子宫出血。 发生功血的主要因素是功能紊乱，而不是器质性的疾病。在刚刚进入青春期的时候，很多女孩都会经历月经不调，相当一部分女孩就是因为卵巢功能尚未发育健全，还不能规律地排卵而发生了功血。即使有了规律的月经以后，也有10%～30%的女性至少出现过一次功血，到了围绝经期功血的发病率更高，据初步统计，有50%以上的女性有过月经过多的情况。有统计资料显示，功血的发病率约占妇科门诊量的10%。由此可见，月经问题是女性常见的问题，其中功血占有很高的比例。 排卵障碍性异常子宫出血分为无排卵型和有排卵型两大类。无排卵型功血在青春期及绝经过渡期比较常见，而有排卵型功血的患者则主要是处于生育期的女性。 功血是常见病，容易反复发作。长期的出血会导致贫血、感染以及不孕，影响情绪，影响正常的工作和学习。如果不及时治疗，有些患者会出现子宫内膜病变，如子宫内膜增生，严重者会发生子宫内膜癌。所以一旦诊断为排卵障碍性异常子宫出血，应该积极治疗。 什么是基础体温 基础体温测定可以间接反映女性的卵巢功能。 简单地说，基础体温就是人经过6～8小时的睡眠，早晨从熟睡中醒来，在尚未做任何事情（如起床、进食或谈话）的情况下测出的体温。这时的体温还没有受到运动、饮食或情绪变化等因素的影响，通常是人体一天中的*低体温。 生殖期正常妇女基础体温于经期后稍低，排卵日可能更低，也可能不低，排卵后由于卵泡产生黄体，基础体温升高，直至下次月经又复下降。 测定基础体温可以了解有无黄体功能，从而了解有无排卵及估计排卵日期，对卵巢功能失调及不孕等患者的诊断治疗及观察疗效甚为重要。测量时请按说明及医嘱正确执行下列各项： 测量基础体温的方法，是早晨刚一醒来，就把体温表放在舌下，测量5分钟，然后把测量的结果标注在基础体温表格上。 ①置备一支摄氏度体温表，掌握读表方法，务求精确。 ②将温度表放于床旁，每晚临睡前将水银柱挥低。 ③每天早晨醒后，即刻测量口中体温5分钟。如能于每天早晨固定时间（如5～7时）测温更佳。测温前严禁起床、大小便、吸烟、进食、谈话等，测量后将体温记入本表内。 ④如有性生活，应于表内注明。 ⑤感冒、饮酒、迟睡、失眠等情形，往往会影响体温，应于备注项内写明，以作参考。 ⑥周期中如有短暂的下腹隐痛、阴道点滴渗血、白带突增、性欲增强或其他异常情况，均应于备注项内注明。 ⑦检查、治疗、服药开始及停止日期，应于备注项内注明。 ⑧每一月经周期使用一张表格，自表格之左侧开始记录，并以×表示经期开始，前页表格可供三次周期之用，若无周期即连续记录。 排卵障碍性异常子宫出血患者要学会正确测量基础体温，了解什么是双相体温，什么是单相体温。双相体温意味着有排卵，是正常的；单相体温则说明没有排卵，是需要激素治疗的。 女性正常的基础体温应该呈双相曲线，即有高有低。排卵前体温下降，排卵后迅速升高，如果体温持续在相对低的水平，说明没有排卵。这种方法简单﹑易行，患者自己就能做，能帮助医生了解卵巢功能的变化，对于不孕和功血的治疗很有价值。 怎样治疗无排卵性异常子宫出血 无排卵性异常子宫出血应首选药物治疗。治疗原则是止血、调整周期、促排卵、纠正贫血以及防止子宫内膜病变。 一般有三种止血方法：性激素止血、刮宫以及辅助治疗。医生会根据患者的年龄、贫血的程度考虑具体的治疗方案。对贫血不严重的患者，一般血色素在90g/L以上，可以使用子宫内膜脱落法、肌注黄体酮或者口服孕激素，让子宫内膜彻底脱落一次，一般7～10天血净，如果出血总不能干净，需要找医生复诊，必要时做诊断性刮宫，看看子宫内膜是不是发生了病变；贫血严重且年轻的患者，适宜用子宫内膜修复法，即用大剂量雌激素让子宫内膜快速修复，达到止血目的；还有一种子宫内膜萎缩法，就是用大剂量的孕激素让子宫内膜萎缩，从而达到止血的目的，这种方法适用于年龄偏大、贫血严重的患者。 止血后的调节周期十分重要，尤其是对无排卵性异常子宫出血的患者。如果治疗功血所采用的各种方法，包括孕激素、雌激素以及口服避孕药等，都不能让患者恢复排卵，仅仅是把血止住了，功血还会复发，因此用上述方法达到止血目的后，还要去除病因，采取措施控制周期。 什么情况下需要做诊断性刮宫 虽然诊断性刮宫是一种较为常用的检查方法，但也不能滥用。专家的建议是：异常子宫出血病程超过半年，或子宫内膜厚度超过12毫米，或年龄大于40岁者，可考虑采用诊断性刮宫，以了解子宫内膜情况。当然，不是出现上述情况就一定诊刮，也可在性激素治疗1～2个周期后，根据出血或子宫内膜变化的情况决定是否诊刮。如果撤退出血不能按时干净，子宫内膜厚度没有变薄，还是要做诊断性刮宫的。需要提醒的是，对于无性生活青少年，如果阴道大量出血，药物治疗无效，需立即止血或需了解子宫内膜病理除外的内膜癌者，应与患者及家属充分沟通，知情同意后，应慎做诊断性刮宫。 无排卵性异常子宫出血有一个很大的特点就是病情容易反复，一出现大量阴道出血，医生和患者往往都比较紧张，束手无策时就考虑到要做诊断性刮宫，希望能赶紧止血。有的患者反复做，原因是没有坚持周期治疗，这是临床中常见的一种现象。如果患者能够按时随诊，规范治疗，定期用药，则完全可以控制病情，避免不规则阴道出血再发生。 不规则阴道出血能上环吗 如果药物治疗效果不理想，患者也没有生育要求，了解子宫内膜病理除外的内膜病变后，可以放置一种含左炔诺孕酮缓释系统的宫内节育器。左炔诺孕酮宫内节育器能每日释放左炔诺孕酮20微克，在宫腔内局部抑制子宫内膜的生长，有效治疗不规则阴道出血，减少月经量80%～90%，甚至出现闭经。一次放置左炔诺孕酮宫内缓释环，可有效维持5年，在欧洲国家已经应用了10余年，在我国也开始应用于临床，并得到广泛的认可。 得了无排卵性异常子宫出血怎样随诊 因为无排卵性异常子宫出血容易复发，所以很多患者都有较长时间的病史，无排卵性异常子宫出血的治疗可能是一个较为漫长的过程，对于这一点患者要有足够的精神准备，不要以为治疗一两次就好了，月经刚刚恢复正常就不再吃药了，这样极易导致功血反复发作。 治疗无排卵性异常子宫出血怎样随诊，要根据患者的病情来决定。如果是**次出现无排卵性异常子宫出血，而且贫血不严重，一般治疗3个周期就够了；如果是反复发生的无排卵性异常子宫出血，并且还有贫血的问题，*起码要延长到6个周期，甚至更长。停药后患者还得测量基础体温，如果基础体温是双相，表示有排卵；如果基础体温是单相，就得继续治疗。如果患者没有条件测量基础体温，那么在停止治疗后的1～2个月如果没有月经来潮，也应该继续治疗。 得了无排卵性异常子宫出血还能生育吗 无排卵性异常子宫出血会导致不孕，也会带来其他的健康问题。患者要有明确的治疗目的，是为了调整月经周期，还是为了解决生育问题。目的不同，治疗方法也是不一样的。如果只是单纯地调整月经周期是不需要做促排卵治疗的，如果是为了治疗不孕，既要调整周期，也要做促排卵治疗。无排卵性异常子宫出血患者不用等到功血治愈后再生育。对于已有子宫内膜不典型增生且希望生育的患者，应该在药物治疗过程中，每3个月诊刮一次，当子宫内膜转为正常后，就能进行促排卵治疗了。如果促排卵治疗准确、到位，无排卵性异常子宫出血患者妊娠不会很困难。 单用止血药或中药能彻底治疗无排卵性异常子宫出血吗 简单、直接地说，是行不通的。 有些患者错误地认为，无排卵性异常子宫出血治疗很简单，只要不出血就是好了，于是自己凭感觉服用一些止血药物，如妥塞敏、云南白药、妇血宁等。表面上看，这些药物有一定的止血作用，病情暂时缓解了，但导致出血的原因并没有消除，特别是对于那些无排卵性异常子宫出血或正在大量出血的患者，止血治疗只能作为辅助治疗，帮助减少出血量，真正的治疗是纠正不排卵，让体内的激素水平恢复正常。所以单用止血药或中药治疗功血只能是暂时的，用性激素止血才更有实际意义。 治疗无排卵性异常子宫出血需要多长时间 很多患者在就诊时都会问大夫：“我的病什么时候才能好？”治疗无排卵性异常子宫出血到底需要多长时间，这个问题很难回答。无排卵性异常子宫出血的治疗过程是相对比较漫长的，病情不同，治疗的周期长短也不一，短则数月，长则数年，甚至更长。患者和医生都要有耐心，医生不能怕麻烦，患者也不能因为担心长期吃药会产生不良反应而自行停药，医患要同心协力，共同努力。 痛　经 怎样治疗原发性痛经 原发性痛经一般不伴有潜在的疾病，无盆腔器质性病变，通常发生在年轻的女性中，随着年龄增长和怀孕、分娩，痛经程度会逐渐减轻。 原发性痛经与子宫内膜分泌的前列腺素有关。月经周期开始，子宫内膜细胞内的前列腺素就被释放出来，引起子宫肌肉的收缩。如果前列腺素分泌过量，正常的收缩反应就可能变成一种强烈的疼痛性痉挛，使血流暂时中断，子宫肌肉处于缺氧状态，从而引起“痉挛”。此外，过多的前列腺素释放也会导致肠道平滑肌的收缩，出现腹泻、恶心及呕吐。 应重视精神及心理治疗，月经期轻度不适是生理反应，可自然缓解，不需干预。 痛经发作时可以服用止痛药。一般疼痛较轻者，可适量选用消炎痛、去痛片（索密痛片）、颠茄片、布洛芬、阿托品等；痛经严重者经医生诊断后可考虑使用可待因、杜冷丁等类药物。 由于痛经患者前列腺素水平较高，所以使用对前列腺素有对抗作用的药物，成为治疗痛经的手段。常用的药物有消炎痛、布洛芬以及邻胺苯甲酸类药物（如氟灭酸、甲灭酸等），有效率可达60％～90％，另外，口服避孕药也能治疗痛经。实验研究证明，口服避孕药可抑制前列腺素的合成与释放，从而达到治疗痛经的目的。 激素是治疗痛经常用的药物。雌激素用于子宫发育不良的痛经患者；孕激素用于治疗膜样痛经。通过补充孕激素，使雌激素与孕激素重新恢复平衡，使月经期的子宫内膜得以变成碎片状剥脱。避孕药可使体内激素水平发生变化，抑制排卵，改变子宫颈黏液性状及子宫内膜的周期，有效率可达90%。服用2～3个月经周期后可考虑停药。 对于宫颈管狭窄的患者，可考虑手术治疗。目前大多采用扩张宫颈及刮宫术，用器械将子宫颈扩大以后有利于经血顺利排出，以减轻或缓解疼痛。这个手术特别适用于已婚不孕的痛经患者，还能在手术的同时对子宫内膜进行病理检查，了解卵巢功能情况及内膜有无器质性病变。据统计，约有1/4的病例可以痊愈。 怎样治疗继发性痛经 由其他疾病引起的痛经称继发性痛经。继发性痛经的特点是在初潮时无痛经，以后数年才发生痛经，大多有月经过多，不孕，放置宫内节育器或盆腔炎病史。主要是由于手术、分娩、流产、经期剧烈运动等原因造成的女性生殖器官的炎症，粘连，子宫内膜异位症等病症引起的，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、子宫肌瘤、子宫颈狭窄、子宫位置不正、盆腔肿瘤、放置宫内避孕环等。 继发性痛经的治疗应首先针对引起痛经的疾病进行，这些病治好了，痛经也会随即消失。作为患者有必要知道引起继发性痛经的各种疾病的不同特点，以便于初步判断自己属于哪一种痛经。 慢性盆腔炎伴痛经的特点是，在行经前就发生严重的下腹和腰背部胀痛，等到经血流出来后，疼痛就会减轻。部分患者可有急性盆腔炎病史，可伴有低热、疲乏、精神不振、周身不适、失眠等。由于盆腔充血，可引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后、排便时及月经期前后加重，并出现月经和白带增多，卵巢功能受损害时可有月经失调，输卵管阻塞可造成不孕。 子宫内膜异位症引起的痛经的特点是逐年逐月加剧，医学上称之为痛经进行性加重。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1～2日开始，经期**日会疼痛得更加厉害，直到月经完全干净疼痛才会消失。少数患者会长期下腹部疼痛，月经期间加重，并伴有性交痛、不孕及月经失调，个别患者有便血或便秘。 子宫腺肌病也叫内在性子宫内膜异位症。痛经的特点与上述子宫内膜异位症相同，即痛经呈进行性加重，同时伴有月经量增多、经期延长，且大多发生在30～50岁有过生育经历的女性中。 子宫肌瘤引起的经期疼痛常伴有下腹坠胀、腰背酸痛等症状，且有月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道出血的情况。 子宫内膜癌一般不引起疼痛，晚期当癌瘤浸润周围组织或压迫神经时可出现腹部及下肢放射性疼痛。 以上疾病需要将临床症状与妇科检查、B超等相互参照才能确诊。但像子宫颈狭窄、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔肿瘤等则要靠检查才能*终确诊。 继发性痛经的治疗取决于原发病的类型。子宫内膜异位症是继发性痛经*常见的原因，根据该病不同的发展阶段、年龄以及是否需要妊娠，其治疗方法也不同，主要的治疗方法有手术治疗和保守性的药物治疗，如雄性激素、孕激素、口服避孕药和促性腺激素释放剂等。 还有哪些方法可以治疗痛经 尽管痛经是一种难治之症，但是医学家们探索的脚步一直没有中止。近年来，无论是在药物治疗还是在手术治疗方面，都有了一些新的进展或推荐方法（下述方法尚未获得广泛认可，仅为参考），但愿我们这里收集的信息能给痛经患者带来福音。 （1）中药 ①复方丹参片：口服，每次3片，每日3次。月经干净后连服20天为1个疗程。月经期间不可服用，以免引起出血过多。 ②速效救心丸：痛经发作时服用。每次含服2～5粒，30分钟后即可明显止痛，如无效，剂量可增加至每次10～20粒，视病情而定。对原发性痛经效果好。 ③麝香追风膏：于痛经开始或月经前两天贴敷于小腹部、腰骶部，12小时更换1次，至疼痛消失或月经后3天停止治疗。 （2）西药 ①吲哚美辛合用硝苯地平：吲哚美辛也叫消炎痛，是治疗风湿性和类风湿性关节炎、骨关节炎及腰腿痛等症的常用药，具有止痛作用；硝苯地平是治疗高血压的药物。目前两药合用，将其用于治疗痛经，能取得较好的疗效。具体做法是，于来经前2天开始服用，吲哚美辛50毫克、硝苯地平10毫克，每日3次，连续服用7天。服药2～3个疗程可取得明显效果。 患有痛经的女性大多会前列腺素增高，引起子宫不规律收缩。吲哚美辛能减少前列腺素的释放，硝苯地平又能降低细胞内钙离子浓度，抑制肌肉不正常收缩，所以治疗痛经非常有效。但应注意的问题是，吲哚美辛对胃肠道有刺激作用，所以不宜空腹服用，胃酸过多、胃溃疡患者应慎用；硝苯地平有降压作用，个别患者夜间或空腹服药后可出现心慌、汗多等虚脱症状。由于吲哚美辛能减少前列腺素的释放，所以应在月经来潮前开始服用，痛经发作时往往前列腺素已达到较高水平，此时开始服药不会立即奏效。 ②沙丁胺醇（舒喘灵）：月经来潮前第二天至第三天开始口服盐酸沙丁胺醇2.4毫克～4.8毫克，1日2次，连服4～6天；症状较重者加服吲哚美辛25毫克，1日3次；精神过度紧张者加服安定2.5毫克，1日2次。 ③盐酸可乐定：盐酸可乐定25微克，1日2次，在经前到行经期连服14天为1个周期。此药通过降低外周血管的收缩反应，使子宫动脉收缩舒张平衡失调得到恢复。 （3）手术 ①介入疗法：适用于子宫腺肌病。介入疗法可阻断病灶的血流供应，使异位的子宫内膜坏死而达到根治的目的，创伤小，无须开腹切除子宫，恢复快，绝大部分患者能达到明显减轻症状的目的。 ②腹腔镜手术治疗：手术可对子宫内膜异位症的病灶用电烧法进行治疗，同时可行子宫骶神经消融术和骶前神经切断术，主要适用于盆腔中线部位的疼痛的治疗。 痛经患者怎样进行生活调理 每当和痛经患者谈起生活中的注意事项，她们中的大部分人会不以为然，认为治疗是医生的事儿。对此还是看看我们在生活中遇到的例子吧! 例1：一位长期在写字楼工作的白领女性，为了保持身材苗条，参加了一个健身俱乐部，结果在当月，久治不愈的痛经居然减轻了许多，之后继续保持运动，痛经基本痊愈了。她说：“很多药我以前都服用过，就因为它们毫无效果，才使我放弃了治疗，没想到健身运动让我得到了意外的收获!” 例2：曾有一位30多岁的女性，大学毕业后被分配到一家大企业，由于出色的业绩，很快步入企业管理阶层，这时她才意识到自己不适应这里复杂的人际关系。由于与企业合同尚未到期，所以不能调离，精神上的压力一直困扰着她。但她自己从未注意到这与折磨了她几年的痛经有什么关系。去年，她跳槽到了一家外企，宽松的工作环境，令她挥洒自如的工作岗位，使她的心情不再压抑，过去的烦恼一扫而光，而痛经竟然也不治自愈了。她对医生说：“过去我看病时，对医生说的要注意精神调理的话，一直不在意，原来心情愉快也是治疗痛经的灵丹妙药啊!” 近些年，医学家们也注意到了生活方式与痛经的关系。他们通过调查发现：随着现代社会的发展，痛经患者多是那些生活条件优越、高收入、高学历的女性人群。缺乏运动，精神重压，不良饮食习惯，性生活不洁以及不注意经期卫生，避孕失败导致的多次人流等因素，都是诱发痛经的主要原因。这些因素不祛除，药物的治疗就犹如隔靴搔痒，而生活中形成的某些习惯常常使人沉溺其中而不自知，譬如精神上的压力，它不像突发的恶性事件那样显而易见，而是犹如淡淡的阴影、时隐时现的浮云，令人挥之不去，在不知不觉中困扰着人，这种长期的压抑、紧张、孤独、忧郁，会使人的神经系统、内分泌系统发生紊乱，体内的传导信号常常会发生传输、运转方面的错误，久而久之，生病也就在常理之中了。又如，那些贪吃冷食的女孩，她们并没有意识到，过多的冷饮吃到肠胃里，会影响下腹部盆腔的血液循环，造成经期子宫异常收缩，从而引发痛经。尽管医学家们一再告诫，运动可以增强人的抵抗力，增加对疼痛的耐受程度，但这并没有引起痛经女性的注意。就拿子宫内膜异位症来说，它的病因之一是经血倒流到盆腔引起疼痛，但医生发现，80%左右的女性都有经血倒流的现象，但不是所有人都因此而患上子宫内膜异位症，那些缺乏运动、心情压抑的女性更易成为痛经的受害者。由于机体免疫力下降，身体免疫系统不能清除流注到宫腔以外的经血，为子宫内膜异地种植腹腔提供了条件。同时缺乏运动也可使人对疼痛的耐受力减弱，使痛经患者雪上加霜。由此看来，减轻症状，从改变生活方式做起应该引起痛经患者的重视。 下面的一些建议，也许是老生常谈，但通过上面的介绍，读者应该知道它们对于治疗痛经有多么重要。