人格病理的精神动力性治疗:治疗自体及人际功能

**章

概述：针对自体和人际功能的治疗模型 1

人格障碍的现状 2

自体和人际功能 2

内在表征 3

评估 3

对治疗的启示 3

客体关系理论和TFP-E 4

客体关系理论 4

心理结构 4

内在客体关系的核心 5

情境中的客体关系理论 7

人格及治疗的客体关系理论模型的发展 8

内在冲突和外在功能 8

系统评估 8

移情焦点治疗 9

依恋理论的影响 9

**部分

通过客体关系理论视角看人格和人格障碍

第二章

客体关系理论框架下的人格与人格障碍 16

**节　人格与人格障碍的精神动力性描述 16

基于特质的人格障碍诊断与DSM-5第Ⅱ部分 18

人格障碍的结构诊断与DSM-5第Ⅲ部分 19

第二节　客体关系理论模型中的人格病理分类 20

人格组织水平与STIPO-R 维度剖面图 20

原型和维度剖面图 23

高水平人格病理 24

临床观点 24

神经症性水平人格组织 25

边缘水平人格组织 28

分类的维度性质与高、中等、低水平边缘性人格组织 31

第三节　人格障碍的心理结构与水平 36

身份认同 36

正常的身份认同形成 37

神经症性水平人格组织中的身份认同 38

身份认同形成的病理：认同弥散综合征 38

防御 41

成熟的防御 42

基于潜抑的防御 42

基于分裂的防御 44

客体关系质量 47

道德价值观 47

现实检验与反思能力 48

第四节　人格障碍结构模型的临床意义 49

治疗的结构化目标：以身份认同巩固为目标 50

第三章

客体关系理论框架下的临床精神动力学冲突、

焦虑、防御及内在客体关系 54

客体关系理论框架下的心理冲突 54

冲突性动机 54

心理焦虑和防御 55

心理冲突和内在客体关系 56

心理冲突和TFP-E 57

心理冲突、焦虑和人格组织水平 57

神经症性水平人格组织 58

中等、低水平边缘性人格组织 59

高水平边缘性人格组织 59

内在客体关系、防御与人格组织水平 60

神经症性水平人格组织的内在客体关系和防御 60

边缘水平人格组织中的内在客体关系和防御 63

单一客体关系中的防御：神经症性投射、投射

性认同和角色反转 65

神经症性投射 65

神经症性解离和角色反转 66

投射性认同 67

人格障碍治疗中核心的焦虑和冲突：偏执性焦

虑和抑郁性焦虑以及俄狄浦斯冲突 70

偏执性焦虑和抑郁性焦虑：梅勒妮·克莱因 70

平衡中的偏执-分裂位相 71

三角冲突和俄狄浦斯情结 73

人格组织水平和偏执-分裂性冲突、抑郁性

冲突及俄狄浦斯冲突 75

矛盾心理、整合和结构改变 77

第二部分

TFP-E概述：

基本任务、治疗关系与治疗策略

第四章

治疗的基本任务和元素 82

基本任务 82

治疗的基本元素 82

任务1：为探索搭建舞台—将冲突性的客体关系

带入治疗中 82

任务2：建立干预焦点—识别情感主导的客体关系，

同时关注外部现实和治疗的优先层级 85

任务3：探索、诠释和修通核心冲突 89

第五章

治疗关系：治疗师的态度和立场、治疗联盟、

移情和反移情 96

治疗师的态度 96

治疗师的立场 98

技术性中立 99

TFP-E治疗师的立场不“附和”患者的防御 103

技术性中立、治疗联盟和灵活执行 104

治疗联盟 104

移情和反移情 105

移情 106

反移情 118

第六章

治疗策略及改变机制 131

**节　TFP-E基本策略概述 131

第二节　TFP-E的基本策略及其功能 133

策略1. 界定主导的客体关系 133

1a. 识别主导的客体关系 133

1b. 用言语描述主导的客体关系 134

策略2. 注意患者体验与行为中的重复、僵化和/

或矛盾特性 136

2a. 提醒患者注意其体验与行为的重复特性，因为

在基于潜抑或分裂的防御的影响下，主导的客体关

系可预测地组织着临床材料 136

2b. 聚焦于角色反转以及分裂和潜抑对患者体验与

行为的影响 136

策略3. 探索根植于主导客体关系中的焦虑与

冲突，并引入关于潜在的愿望、恐惧和个人意

义的假设 138

策略4. 修通所识别的在不同时间、不同情境

下被激活的冲突，同时将治疗目标与患者的发

展史联系起来 139

第三节　TFP-E的个体化策略 140

边缘谱系人格组织的患者 140

策略1. 界定主导的客体关系 142

策略2. 注意患者体验与行为中的重复、僵化和/或

矛盾特性 144

策略3. 探索激发分裂和组织主导客体关系的焦虑与

冲突，并引入关于潜在的愿望和恐惧的假设 148

策略4. 修通所识别的冲突 149

神经症性谱系人格组织的患者 152

策略1. 界定主导的客体关系 154

策略2. 注意患者体验与行为中的重复、僵化和/或

矛盾特性 156

策略3. 探索激发潜抑和组织主导客体关系的焦虑，

并引入关于潜在愿望、恐惧和个人意义的假设 158

策略4. 修通所识别的在不同时间、不同情境下被

激活的冲突，同时将治疗目标与患者的发展史联系

起来 160

第三部分

有技巧的咨询问诊

第七章

患者评估及治疗计划 168

治疗性问诊 168

问诊结构 169

**节　诊断性评估 170

临床诊断访谈 171

概念流程和数据收集 172

人格功能和病理学的描述性特征 173

人格结构特征：人格组织的维度评估和结构化诊断 174

人格功能和病理学的核心功能领域 176

方法和程序 187

结构性访谈 188

结构化评估和STIPO-R 196

人格类型与诊断 197

第二节　分享诊断印象和差异性的治疗计划 200

分享诊断印象及心理教育 201

确定治疗目标 207

差异性的治疗方法和讨论治疗选择 209

精神动力学治疗的知情同意 209

第四部分

建立治疗框架

第八章

基本的治疗协议：行为、附加治疗和药物治疗 216

**节　治疗框架和协议概述 216

第二节　治疗协议的普适性元素 218

治疗的保障 218

治疗频率：一周两次和一周一次 219

介绍并协商治疗协议中的普适性元素 220

评估治疗动机 221

识别早期移情的发展 223

介绍治疗框架 224

第三节　治疗协议的个体化元素 231

需要在治疗协议中特定考量的常见行为 231

一般原则：在治疗协议中引入特定考量因素 232

识别需要在治疗协议中引入特定考量因素的行为 232

和患者一起为预测和管理行为引入一个框架 233

处理社会依赖、继发性获益和结构化活动的重要性 238

纳入第三方 240

围绕特定行为、附加治疗和药物治疗签订协议 240

自杀和准自杀 241

共患障碍 242

药物管理 244

治疗开始后重新签订协议 245

第五部分

TFP的技术和策略

第九章

识别干预的焦点 251

识别优先主题 251

指导干预的优先层级 251

优先主题的三个层次 252

优先级1：关注紧急事件优先级—危险的

行为和对治疗连续性的威胁 254

将危险行为和破坏治疗的行为看作优先事项的

临床例证 255

优先级2：保持治疗框架的完整性，包括持续

追求治疗目标 256

在不同严重程度中常见的偏离治疗框架 257

在考虑优先主题时评估框架的完整性 258

在不同严重程度中的治疗框架、优先主题和内在客体

关系 259

治疗框架的完整性作为优先主题的临床例证 262

优先级3：在情感主导的客体关系层面进行干预 266

情感主导的客体关系的定义 266

注意三种沟通渠道 267

使用三种沟通渠道来识别情感主导的客体关系的临床

例证 271

当治疗师不能识别主导的客体关系时 275

第十章

干预1：探索性干预和诠释过程 277

诠释过程 277

关注此时此地的体验：定义诠释过程 277

澄清 278

澄清和人格病理的严重程度 280

小结 283

面质 284

面质与中立 285

面质与人格病理的严重程度 287

小结 291

诠释本身 292

诠释与人格病理的严重程度 294

小结 301

第十一章

干预2：移情分析和诠释过程的策略指导 303

**节　移情分析 303

整个严重程度连续谱中移情分析的中心性 303

边缘性人格组织 303

神经症性人格组织 304

关于移情分析的实证文献 305

探索性干预和跨越整个人格病理严重程度

范围的移情 306

偏执性移情 306

理想化移情和移情分析 312

自恋性防御和移情分析 315

移情中的潜意识冲突 317

第二节　指导诠释过程的策略 321

从患者的主导视角开始探索性干预 322

从表层移向深层：从防御性客体关系开始，

移向更冲突性的客体关系 322

在处理潜抑之前，先从解离性防御开始 323

优先考虑患者体验的性质而不是内容 324

具体思维和诠释过程 324

自我不和谐及诠释过程 327

第十二章

干预3：整合支持性和探索性干预 333

支持性干预的使用 333

区分探索性干预和支持性干预 333

支持性干预的辅助作用 334

探索性干预的使用 343

管理技术性中立 343

利用反移情 348

修通和治疗性改变 356

第六部分

治疗的阶段和变化的轨迹

第十三章

治疗的早期、中期和晚期阶段 364

早期治疗阶段 364

稳定治疗框架 364

支持治疗联盟的发展 367

探索在治疗中被激发的早期焦虑，培养开放的沟通 371

*小化患者从治疗中脱落的风险 372

变化和过渡到中期阶段的标志 373

中期治疗阶段 374

修通 375

探索偏执性焦虑和抑郁性焦虑对整合过程的干扰 376

聚焦于治疗目标 381

修通冲突性客体关系的发展前因 386

修通负性治疗反应 387

变化和过渡到晚期阶段的标志 389

晚期治疗阶段和结束 391

结束治疗的指征 393

在治疗中对分离的分析 393

治疗结束时对分离的分析 395

治疗晚期阶段的矛盾 395

结束期间保持治疗框架 396

治疗师对于患者结束治疗的反应 396

提早结束 397

治疗结束后的患者-治疗师协议 397

后记 399

灵活而务实地实施 399

培训 400

附录1　STIPO-R人格组织的临床锚点 402

附录2　人格功能水平量表 406

专业名词英中文对照 409