行政制度-结构,运行,赋能-基于国家治理现代化视角

我国医疗保障制度逐步完善和发展，基本医疗保障制度的覆盖率不断扩大，待遇水平也逐步提高，一定程度上提高了居民的医疗可及性，减轻了居民的医疗经济负担，但是在缓解因病致贫、返贫现象方面仍然作用有限。此外，医疗资源供给、医疗保障制度设计方面的差异也导致了城乡群体间在医疗利用和健康方面的不公平现象。为了解决人民群众高额医疗负担，缓解居民看病难、看病贵问题，部分地区积极探索并推进城乡居民大病保险制度实践。国家层面于2012年开始实行大病保险的试点工作，并于2015年全面推开大病保险制度。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件中提出，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善和规范居民大病保险。十九届五中全会会议强调，十四五时期我国医疗保障工作意义重大，通过深入贯彻落实深化医疗保障制度改革意见，推动医疗保障实现更高质量发展，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。大病保险通过对基本医保补偿后还需个人自付的高额费用给予二次补偿，在降低居民医疗经济风险和家庭灾难性卫生支出方面起到一定作用。在国家顶层设计下，各地区积极推进大病保险制度实施，但在实施过程中，不同地区大病保险制度城乡统筹模式存在一定差异。为了进一步凸显制度设计的公平性，部分地区将城镇居民和农村居民大病保险合二为一，予以整合，形成二元补偿统一制模式。部分地区将城镇职工、城镇居民和农村居民大病保险整合在统一的制度框架下，形成一元制模式。还有部分地区未实现大病保险不同险种之间的整合，即城镇职工大病保险、城镇居民大病保险和新农合大病保险分别独立运行。大病保险制度城乡统筹从制度设计上做到城乡统一，能够增强基金的抗风险能力和互助共济，进一步提高城乡大病患者的补偿待遇水平，并有利于城乡大病患者公平的享有大病保障。 基于上述背景，引发出关于大病保险政策效果的多个研究问题，即大病保险制度实施能否提高居民的可及性，促进居民医疗服务利用并改善健康？大病保险制度实施能否降低居民疾病经济负担？大病保险制度实施的公平性如何？此外，在全国已基本实现大病保险制度背景下，大病保险制度不同城乡统筹模式间的实施效应差异如何？城乡统筹与制度实施效应及公平性方面的关系如何？这些重要问题需要从理论和实际角度深入思考。本书基于上述逻辑，从制度实施效应及城乡统筹视角出发，本书从城乡统筹视角下对大病保险制度实施效应进行系统、全面考察，以期为制度完善提供有益参考。 本书主要研究结论： 制度实施效应研究方面：①大病保险制度能够总体上促进城乡居民的住院医疗服务利用，提高居民住院就诊概率和住院服务利用强度，并对城乡居民的自评健康也起到显著改善作用。制度实施对处于相对劣势“环境”的居民补偿效应更明显，提高农村居民和中低收入居民的医疗服务利用并促进其健康水平改善。②大病保险制度实施并未显著影响城乡居民的疾病经济负担。对于不同收入群体，大病保险制度实施对疾病经济负担具有明显差异：制度实施对低收入群体的疾病经济负担没有显著影响，对于中等收入群体，大病保险制度会显著提高其医疗经济负担，大病保险制度实施对其疾病经济负担有显著降低作用。③总体而言，随着大病保险制度的实施，与收入相关的医疗服务利用和疾病经济负担不平等程度并未缩小，反而有扩大趋势，但大病保险制度实施后有利于健康不平等程度的改善。④我国各地区医疗服务体系运行效率总体水平相对较低，且效率值较低主要归因于技术水平较低，大病保险制度实施能够显著提高医疗服务体系综合效率值。 城乡统筹模式效应差异分析方面：①大病保险城乡统筹能够显著增加大病患者的医疗服务利用，提升其实际报销比，并改善其健康水平。一元制模式相比二元补偿统一制能够进一步促进城乡大病患者的医疗服务利用水平，并改善其自评健康状况。大病保险制度城乡统筹对农村大病患者效应更为显著。②大病保险制度城乡统筹能够显著降低患者的自付费用和疾病经济负担比，显著缓解了大病患者因罹患重大疾病而面临的高额经济负担；对于已统筹地区，一元制模式相比二元补偿统一制进一步提高患者实际报销比。相对而言，统筹与否对大病患者疾病经济负担的改善更为明显。③大病保险制度城乡统筹能显著缩小城乡大病患者在医疗服务利用和健康方面存在的机会不平等。对于已统筹样本而言，在缩小城乡大病患者医疗服务利用和健康的机会不平等方面，暂无明显证据表明一元制相对二元补偿统一制更优。④大病保险制度城乡统筹是居民疾病经济负担存在差异的主要贡献因素，对于已统筹地区，统筹模式对击败并经济负担公平性影响较小，是否统筹的影响远高于不同统筹模式间的影响。⑤大病保险制度统筹相比未统筹总体健康不平等程度更低，健康绩效水平更高，且统筹与未统筹模式之间健康不平等的差异要高于不同统筹层次之间的差异。 基于上述分析结果，本书提出完善我国重大疾病保障的具体策略：①逐步将大病保险融入基本医保之中，不断提高大病保险制度的保障水平；②加快推进大病保险制度的城乡统筹，并逐步提高统筹层次；③大病保险制度城乡统筹进程中需进一步关注制度实施的公平性；④加强基层医疗机构服务能力建设，改善重特大疾病患者基层就医便利性、可及性；⑤加强医保体系制度间衔接，实现大病保险制度精准保障；⑥完善医保信息系统整合，加快推进大病保险“一站式”结算；⑦提高大病保险基金管理能力，进一步落实各地大病保险基金监管责任。