精索静脉曲张

**章精索静脉曲张概述 精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，其发病率在男性人群中约为15%，常引起睾丸发育不良及精液质量异常，是男性不育的主要原因之一，在男性原发不育患者中的发病率为30% ～40%，也是男科*常见的疾病之一及男科病房收治的主要病种之一。但目前人们对该病的认识还相对比较片面，相关资料比较零散，有待归纳和总结。 人类自直立行走起即可能已遭受精索静脉曲张的困扰，故医学史籍中不乏这方面的记载。早在2000 多年前的古希腊时期，Celsus 医生就曾观察到并记录了精索静脉曲张的现象，同时认为这些肿胀并扭曲的静脉可能会使睾丸变得更小，从而导致生育问题，并提出可以通过烧灼术或结扎术于局部处理精索静脉曲张，达到治疗的目的。16 世纪，Ambroise 对精索静脉曲张进行了更为详细的描述和定义：精索静脉曲张就像一个密集的血管网， 其中充满着淤积的血液。 在漫长的医学发展史中，精索静脉曲张的处理主要以手术及保守治疗为主。事实上，在20 世纪之前，即有很多手术方法及器械被运用于精索静脉曲张的治疗。保守治疗*常见的方法是将阴囊悬吊或托起，以促进血液的回流。手术方法则一般是在阴囊局部切开、切除、烧灼局部曲张的静脉或排空其中的血液。例如，在10 世纪，Cordoba 记载了一种详细的治疗精索静脉曲张的手术方法：让患者坐在高脚椅上，在静脉曲张局部沿血管方向做一个斜切口，使曲张的静脉裸露并将其切除。如果所有的血管静脉曲张，则切除睾丸。 真正具有现代意义的手术方法开始于20 世纪。Ivanissevich *先于1918 年描述了经腹股沟路径的精索静脉结扎术。Palomo 于1949 年*次报道了经腹膜后高位结扎精索内动静脉术式。Bernardi 于1958 年对Palomo 的手术方式进行了改良，在高位结扎精索静脉时保留了动脉。其后，Silber 于1979 年报道了显微镜下精索静脉结扎术，康奈尔大学医学中心的Goldstein 等于1992 年对精索静脉曲张的显微外科手术进行了改进。Aaberg 于1991 年报道了经腹腔镜下精索静脉结扎术，进入21 世纪后机器人辅助精索静脉结扎术已在临床有所开展。 我国传统医学对精索静脉曲张也有一定的认识，但并无具体的病名，一般统属于“筋瘤”“筋疝”范畴。《灵枢 刺节真邪》云：“筋曲不得伸，邪气居其间不反，发为筋瘤。”其*提“筋瘤”之病名，并指出“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能”。认为筋瘤为饮食不当、肝气郁结等因素致局部静脉瘀血、扩张，邪气不能回返引起，类似于现代医学的微循环障碍学说。《儒门事亲 疝本肝经宜通勿塞状十九》曰：“寒疝、水疝、筋疝、血疝、气疝、狐疝、痜疝，是谓七疝。”提出“筋疝”之名，认为“筋疝”之因多起于肝经湿热，房劳作肾。《外科正宗 瘿瘤论》云：“筋瘤者，坚而色紫垒垒，青筋盘曲，甚者结若蚯蚓。”描述出筋瘤的临床表现。《医林改错》记载则更加详细：“青筋起露，非筋起，于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也。”列出筋瘤虽然表现为皮肤上的青筋暴露，但本质上是血管，而导致暴露的根本原因在于瘀血内阻。还提出“瘀血受热，而煎熬成块， 既是血块，当发烧”。概括了筋瘤的病理形成源于局部血行不畅，受热形成瘀血，堵塞血管而成片状筋瘤，与现代医学对精索静脉曲张的症状描述相似。近代医家结合前人经验，一般认为精索静脉曲张主要与肝肾精血亏虚、气血瘀滞而夹有湿热、脾气不能升提等病机有关。但究其根本，总离不开瘀血及相关的基本病因病机改变，瘀血阻滞精道，导致气血运行障碍，一方面“不通则痛”，故睾丸坠胀不适；另一方面影响新血化生，日久致睾丸失养，生精功能减退。 （周玉春李云龙陈赟周兴） 第二章精索静脉的解剖 一、精索的解剖 精索由输精管、睾丸血管、淋巴管、提睾肌和精索筋膜组成。在腹股沟管内环口处，输精管、睾丸血管、淋巴管、精索筋膜，以及支配睾丸和提睾肌的神经（生殖股神经的生殖分支及髂腹股沟神经）在此汇合。内环口以下，可以看到明显的提睾肌，其主要作用在于调节睾丸的上下位置，从而调节睾丸的温度。而在精索静脉曲张时，提睾肌的结构会受到损伤，其调节睾丸上下位置的能力下降，这也是影响睾丸生精功能的机制之一。精索筋膜由外至内可分为精索外筋膜（提睾肌筋膜）、精索内筋膜及输精管筋膜（图2-1）。这些筋膜非常重要，在行精索静脉曲张结扎手术时，可沿筋膜间隙进行，逐渐把精索内血管游离出来，降低手术难度。精索内常可见4 ～6 条淋巴管，这些淋巴管的保留有利于降低精索静脉曲张结扎术后阴囊水肿的发生率。 图2-1 低倍显微镜下精索显微结构的组织横断面青色圆点代表提睾肌，白色圆点代表精索内筋膜，黄色圆点代表输精管筋膜。精索内组织由精索内筋膜包绕，输精管由输精管筋膜包绕，其并列走行，共同由精索外筋膜所包绕 二、精索内动脉的解剖 精索内动脉即睾丸动脉，来自腹主动脉，在后腹膜的中间层内走行到内环口处。在腹股沟管内，分出睾丸内动脉、睾丸下动脉及其支配附睾头的头动脉。在精索静脉曲张手术时，应注意此处可能有2 ～3 条动脉分支。每支精索内动脉常有多支精索内静脉伴行，14% 呈分离状态，容易分离；57% 呈部分包绕状态，较难分离；29% 由精索静脉包绕，*难分离。这几种关系的手术难度和处理时间逐渐增加。输精管动脉来自膀胱上动脉的分支，与输精管伴行，术中应注意保护。 三、精索静脉的解剖 精索静脉是指精索内走行的静脉，在不同的部位结构不同。在腹股沟内环口以下包括精索内静脉（生殖静脉）、输精管静脉和提睾肌静脉。在内环口以上主要指生殖静脉。对于精索静脉曲张而言，主要指精索内静脉。精索内静脉即生殖静脉，来源于睾丸，是睾丸的回流血管。在外环口以下，形成高度吻合的蔓状静脉丛，与提睾肌静脉、输精管静脉有广泛的交通支，左右两侧的精索静脉在此位置也有交通支（这是一侧精索静脉曲张而对侧睾丸亦有损伤的原因），并包绕睾丸动脉，此结构有利于降低睾丸动脉血流温度，这是睾丸温度的调节机制之一。精索内静脉在外环口处逐渐汇合成5 ～8 支，并与输精管静脉、提睾肌静脉形成多条交通支。这些交通支的存在是精索静脉曲张结扎术后复发的主要原因，因此在精索静脉曲张结扎手术时，应尽量结扎除输精管静脉以外全部的精索静脉。常规病理切片提示，腹股沟管处精索静脉的数量（包括精索内、提睾肌和输精管静脉）平均为10 条左右。在内环口以上，生殖静脉逐渐汇合成1 条静脉，左侧汇入左肾静脉，右侧大部分汇入下腔静脉，少部分汇入右肾静脉。 （武小强毛向明） 参考文献 武小强， 杨宇， 吴芃， 等， 2012. 精索血管的显微组织解剖及临床应用. 中华男科学杂志， 18(6):518-521. Beck E M， Schlegel P N， Goldstein M， 1992. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study. J Urol， 148(4): 1190-1194. Hopps C V， Lemer M L， Schlegel P N， et al， 2003. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol， 170(6): 2366-2370. Lee J K， Ryu H Y， Paick J， et al， 2016. Anatomical factors affecting the time required for microsurgical subinguinal varicocelectomy. SpringerPlus， 5(1): 1031. N Tanji， K Tanji， S Hiruma， et al， 2000. Histochemical study of human cremaster in varicocele patients. Arch Androl， 45(3): 197-202. 第三章精索静脉曲张的组织学和病理生理变化 胚胎初期，睾丸位于腹后壁肾的下方，随着胚胎的发育逐渐下降，到出生前不久才经腹股沟管降入阴囊。睾丸下降时，腹膜向阴囊方向突出形成一个囊袋，称为腹膜鞘突。随着睾丸下降，鞘突顶着腹前外侧壁各层下降至阴囊，逐渐形成睾丸和精索的被膜及腹股沟管。同时，在睾丸下端和阴囊之间连有一条结缔组织形成的睾丸引带。随着胚胎发育，引带相对缩短，睾丸逐渐下降。至胚胎第3 个月末，睾丸降至髂窝，第7 个月达腹股沟管腹环，第7 ～9 个月降至皮下环，出生前后降至阴囊。此后，腹膜鞘突上部闭锁，形成鞘韧带，下部不闭锁，围绕睾丸和附睾形成睾丸鞘膜。若腹膜鞘突上部不闭锁，可形成先天性腹股沟斜疝和交通性鞘膜积液。睾丸在出生后未降入阴囊而停滞于下降途径的中途，称为隐睾，因腹腔等处温度较高，不适合精子的发生而影响生殖能力，并可发生恶变。随睾丸下降的输精管、血管和神经被精索被膜包裹，形成精索。睾丸的主要回流静脉包括输精管静脉、引带静脉、精索内静脉、提睾肌静脉和精索外静脉。 精索静脉曲张引起的组织学变化主要是指对睾丸和附睾的影响。睾丸产生精子和分泌雄性激素，精子先储存于附睾，当射精时经输精管、射精管和尿道排出体外。无论是睾丸内生精细胞还是间质细胞出现问题，都可能影响精子数量或功能。 精索静脉曲张是男性不育的常见原因之一，但精索静脉曲张是如何引发不育机制的，目前仍存在争议。多项研究证实精索静脉曲张会对精液参数和睾丸中一些超微结构产生影响，精索静脉曲张引发的病理生理变化是引起生精功能障碍的根本原因，是指导治疗的重要监测指标。本章将全面讲述精索静脉曲张的病理生理变化，重点回顾一些新的病理生理学发现及其相关临床表现，便于今后进一步开展研究；通过分析阴囊高温环境的影响、炎症及蛋白的差异表达、生精环境中雄激素变化，进而讨论研究引发热损伤、氧化应激及细胞凋亡的深层次遗传因素影响。 辅助生殖技术是目前治疗严重精液异常导致不育的有效方法。多个观察研究发现，精索静脉曲张手术不仅能提高精液质量，同时能改善辅助生殖的临床结果。动物实验证实精索静脉曲张与睾丸病理生理变化的关系密切。