万千心理.创伤后应激障碍的治疗:认知加工疗法实用手册

第3章　治疗注意事项 本章讨论了治疗师经常遇到的问题：何时开始CPT，对哪类来访者进行治疗；如何评估PTSD和共病；以及如何在CPT中对个案进行概念化。*近有许多临床工作者和研究人员提出，如果不建立广泛和融洽的治疗关系并发展出应对技能，就不能开始针对创伤的治疗，尽管没有证据表明这些前提是必要的。此外，针对创伤的治疗通常不提供给有共病的来访者，包括药物滥用、有人格障碍的特征、有精神病性症状或双相情感障碍。正如第2章中所回顾的，我们关于 CPT 的研究包括了具有不同创伤史和不同症状表现的人，而来访者往往在完成首诊评估后立即开始治疗。以下的指导是我们基于做过的对照研究和方案评价研究以及实施CPT的临床经验总结而来。 CPT适合哪些来访者？ CPT*初不仅是为PTSD来访者开发的，也是为其他疾病和状况的来访者开发的。CPT在很大程度上以贝克的认知疗法为基础（Beck et al.，1979；Beck & Greenberg，1984），它被发现对包括抑郁症、焦虑症和精神病在内的多种疾病有效。在研究和临床实践中，我们成功地对经历创伤后3个月到60年的来访者使用了CPT，一些临床工作者甚至更早地在危机干预情况下使用CPT，如战争、家庭暴力、难民和性攻击等（Nixon，2012）。此外，CPT可用于仅接受过*低限度的正规教育的来访者（如四年级）和智商低至75的来访者（注：我们为那些感到原工作表太复杂的来访者创建了一些经过修订和简化的工作表；见第13章）。 除PTSD外，大多数来访者符合多种共病诊断的标准，如抑郁症、焦虑症、人格障碍和物质使用障碍。此外，对那些不符合PTSD全部诊断标准的来访者也可以实施CPT（Dickstein et al., 2013）。在后一种情况下，唯一需要注意的是，如果来访者不符合PTSD的阈下诊断 标准，而是存在其他诊断，如抑郁症或惊恐障碍，就不应该使用CPT，而是使用针对这些疾病的治疗方案。一个常见的误解是，PTSD是人们经历创伤事件后唯一患上的疾病；事实上，有一部分人从未患上PTSD，有些人可能会患另一种疾病。 治疗师经常会问，是否有任何硬性规定将来访者排除在CPT之外。我们的建议是，临床工作者应遵循我们在临床研究中使用的标准来决定何时推迟使用或根本不使用CPT。*重要的考虑因素之一是，来访者是否会对自己或他人构成任何迫在眉睫的危险，在这种情况下，应在使用CPT之前实施安全计划（Safety Planning）。关键是要区分来访者到底是存在对死亡的想法（即想法）还是有坚定的自杀意图或计划。我们处理过的大多数来访者都有自杀或杀人的想法，但他们在CPT中表现得非常好。可以将这种想法概念化为被动的逃避行为，即来访者想逃避自己的痛苦。 关于进一步受到创伤的潜在危险，我们有许多治疗师为军队提供CPT，包括那些部署到战场中的士兵，我们经常为美国本土的军人在下一次部署之前提供CPT。同样，CPT在完成初步安全计划后，通常可用于庇护所，为遭遇亲密伴侣暴力的来访者提供治疗。此外，*近的国际研究结果支持对处于战争和种族灭绝中的个人（例如，刚果民主共和国的居民）使用CPT。在这些情况下，重要的是仔细识别卡点，并将其与信念和可能是客观真实的威胁评估区分开来。例如，生活在战区的来访者可能认为“我随时可能被杀”，这或许是真的；因此，治疗师将与来访者深入探讨，以找出这对自己意味着什么，以及是否存在对来访者来说相对更安全的某种情况。治疗师可能会发现某些卡点，如“活着没有意义，因为我很快就会死”。尽管存在风险，但后一种信念仍可以被挑战，以帮助来访者恢复更全面的功能。 其他潜在的CPT禁忌证是某种可能干扰来访者成功完成治疗的精神健康状况。其中两个*重要的问题是未服药的躁狂症或精神病。一旦这些病情在有效的药物治疗下稳定下来，这类来访者就会更容易完成心理治疗。同样，患有抑郁症的人，如果他们不能离开家或照顾自己的基本需求，那么可能需要在开始CPT之前进行药物治疗或行为激活策略。患有物质使用障碍的来访者，如果需要住院或门诊戒毒以防止戒断症状，则应推迟开始CPT，直到完成*初的戒毒过程（通常为7~10天）。同样，有严重惊恐症状的来访者，他们甚至无法谈论自己对创伤的想法，在接受CPT的同时接受惊恐控制治疗可能会更好。多途径暴露疗法（multiple-channel exposure therapy; Falsetti, Resnick, & Davis, 2008）是作为PTSD和惊恐障碍的综合治疗方法发展起来的，其中包括CPT成分，以及针对惊恐的内感性治疗（interoceptive treatment; Barlow & Craske, 1994）。 对于那些因为解离症状而无法参与治疗的人，我们也提出了类似的观点。通常情况下，当来访者来接受治疗并表示他们有解离症状时，我们会询问解离症状发生的频率和时间。来访者的解离症状是否是由暗示引起的，该来访者是否有足够的控制力来阻止解离症状在治疗前、治疗中或治疗后发生？如果来访者表示，当他们处于解离状态时，会将自己或他人置于危险之中，那么我们通常会建议在CPT开始之前，进行一个简短的“着陆技巧”（grounding skills）培训课（Kennerley, 1996）。如果来访者并没有将自己或他人置于危险之中，而且似乎有一定的技巧来集中自己的注意力，那么我们通常建议来访者立即开始CPT。顺便说一下，我们在第2章中描述的一项CPT相关研究发现，在治疗前解离程度较高的来访者，使用CPT+A比使用CPT效果更好。这可能是因为那些在创伤事件中有大量解离症状的来访者需要更细致地处理创伤，并将零碎的记忆重新纳入叙述中（Resick, Suvak, et al., 2012）。 *后，来访者解决PTSD症状的动机可能是决定是否进行CPT的*重要因素。即使是没有什么应对技巧、有严重创伤史和各种共病的来访者，在不同版本的CPT中也能表现得非常好。因此，总而言之，在接受治疗后不立即开始CPT的仅有原因是：来访者有自杀或杀人的意图，存在需要立即干预的严重自我伤害行为，来访者有严重的解离症状使之在治疗过程中不能停留在此时此刻，未经治疗的精神病或狂躁症，以及需要戒毒的物质使用障碍。事实上，我们经常发现，治疗师是否准备好让来访者参与针对创伤的治疗，与来访者的准备情况同样重要。我们将在后面讨论这个问题。 CPT应该从何时开始？ 我们经常被问到的下一个问题是，在CPT开始之前，应该进行多少节治疗，以及在开始创伤处理之前，花时间与来访者建立信任关系是否重要。我们对这两个问题的回答是，即使是由CPT治疗师以外的临床工作者完成了评估和针对心理社会层面的首次会谈，也不需要专门的会谈用于建立信任。如上文所强调的，如果治疗师等待数周或数月才开始处理创伤，来访者可能会认为治疗师不相信自己已经准备好或能够接受CPT。事实上，由于PTSD的回避症状，治疗师的不情愿实际上可能强化了来访者回避进行创伤工作的自然愿望。我们认为，阻止开展针对创伤的治疗甚至存在伦理问题，因为这会拖延来访者改善PTSD和共病状方面的工作。我们在临床工作和研究中发现，当治疗师使用苏格拉底式的方式与来访者互动时，治疗联盟可以发展得非常迅速。这种类型的对话使治疗师能够传递出一种专注的兴趣，了解来访者对自己的世界，特别是对创伤事件的认知和情绪。许多在接受CPT之前接受过其?类型的治疗的来访者告诉我们，他们从未感到如此“被听到”或“被倾听”。*后，如果治疗师在治疗前与来访者接触中以更开放性和支持性的咨询模式进行管理，那么来访者很可能认为这就是CPT应采用的方式，那么在进行CPT时可能难以重新适应CPT所采用的手册化治疗的互动模式。 如果治疗师对新来访者进行CPT，我们建议在CPT开始之前，首先应对来访者进行1~3次会谈的评估和信息收集（取决于会谈的长度和使用的评估方法）。这些会谈可以由实施CPT的治疗师进行，或由该诊所进行首次评估的另一位治疗师进行。评估的重点应该是确定来访者的优势和可能的应对困难是什么；来访者的创伤史是怎样的；挑选出一个首要创伤事件来评估PTSD，根据标准化的评估措施判断来访者是否真的患有PTSD；以及来访者是否有共病（特别是那些可能会使治疗复杂化或干扰治疗的症状；见前一节）。一旦确定来访者患有PTSD并准备开始治疗，治疗师就可以在下一节治疗时开始CPT。 如果治疗师要对已建立了关系的来访者开始CPT，那么如上所述，从其他形式的治疗过渡到手册化治疗可能有些困难。我们发现，在这些情况下，治疗师在讨论启动CPT的选择时，*好对来访者保持信息透明。当治疗师已经为来访者看病数月甚至数年，通常*容易的做法是通过讨论治疗目标，并指出在一段时间内这些目标几乎没有进展。这提供了一个很好的机会来重新评估来访者的症状，并温和地提出一种新的治疗方法。治疗师可以提供信息，说明CPT对经历各种类型的创伤事件的来访者是如何有效的。然后，治疗师可以指出，自己已经接受了这种治疗的培训，并认为鉴于来访者目前的症状，这种治疗将是非常有帮助的。来访者通常会很高兴地听到他们的治疗师正在参加新的培训，并有兴趣不断地学习新方法，以便为来访者提供*好的治疗。同时，重要的是治疗师要避免无意中破坏CPT，把它说成一种“可能对来访者有效”的“新疗法”。相反，治疗师应该“推销”CPT，强调CPT已经有25年以上的历史，并且有大量的数据表明其对各种群体的疗效。甚至可以展示一些研究图表，这些图表来自针对有类似创伤的来访者的CPT研究（例如，见图2.1；其他图表见吉尔福德出版社官网）。 与来访者的对话不仅应包括尝试不同治疗方法的原因，还应解释CPT与其他类型的治疗在治疗结构和治疗外的作业目标方面有何不同。如果治疗师在治疗过程中没有使用过认知行为干预，没有在治疗中要求过遵循议程，没有布置过家庭作业，也没有关注过特定的创伤性事件，那么向CPT的转变可能是相当戏剧性的，治疗师要确保来访者意识到并适应这些变化。我们发现，当治疗师与来访者坦诚而明确地交流时，很少有来访者会在改变中遇到困难；事实上，许多来访者对尝试新的东西感到非常兴奋，这可能可以帮助他们进一步从PTSD中恢复过来。一旦决定开始CPT，治疗师努力与新的治疗过程保持一致是非常重要的。PTSD的回避症状会不断地促使来访者想要恢复不针对创伤的治疗，所以在整个治疗的初始阶段，提醒来访者要进行CPT的理由是非常重要的。 如果治疗师或来访者认为他们不能共同处理治疗向CPT转变，另一个选择是将来访者转介给其他学习过CPT的治疗师。转介的治疗师可以强调来访者在自己那里取得了很好的进展，但有时需要一个新的视角或新的干预来促进康复。如果来访者对原来的治疗师非常依恋，那么知道自己与原来的治疗师仍有机会维持之前的关系，可能会让来访者感到更安全，尽管我们发现大多数时候，来访者能与新的治疗师一起完成CPT，并准备在那时完全终止治疗。无论治疗师是与新来访者还是老来访者开始CPT，CPT同意书（稍后讨论）都是一个有用的工具，它概述了治疗师和来访者的期望，并促进对治疗方案的依从性。