抑郁帝国:::

第1章 抑郁症这事儿不简单 没有抑郁症的人很难理解它，但患有抑郁症的人也常常为之困惑。 ——奇玛曼达·恩戈齐·阿迪奇埃 什么时候悲伤算是一种病态呢？ 想象一下，在费城有一个年轻的女性。她是一名在上大学的留学生，这是她**次离开家。她正处于悲伤中，几近绝望。她感到孤独，但拒绝了那些邀请她参加的社交活动。她缺乏动力，房间一天比一天混乱。这是临床抑郁症吗？ 进一步想象一下，当她的姑妈（尼日利亚医生，也是美国的新移民）表达建议时，学生本人在说不，她拒绝接受抑郁症的标签。她告诉姑妈，不要用这种美国的方式给她的痛苦起名字。她说，她根本没有任何疾病。在奇玛曼达·恩戈齐·阿迪奇埃的小说《美国佬》中，主人公伊菲麦露认为，自己对自己所处的环境有着正常的反应。她很穷，没有移民证。这让她很难找到工作，而且远离亲人。谁不会悲伤呢？或许还有些嗜睡和社交退缩。她的姑妈乌珠相信她是真的病了，虽然这是一种在尼日利亚并不会谈论的疾病。伊菲麦露回复说，美国人对什么事情都觉得有病。一旦伊菲麦露找到一份好工作、交了朋友，她的“症状”就会消失得无影无踪。 伊菲麦露和乌珠之间的冲突似乎是一种新的冲突，这是现代美国所特有的，会心血来潮地用医学名称指代生活上的问题。然而，抑郁症与正常的悲伤之间令人困惑的区别贯穿了疾病的历史。两者之间的边界能被清晰地描绘出来吗？它们具有相同的来源，还是截然不同的来源呢？ 根据世界卫生组织调查的*新显示，抑郁症现在是全球健康负担的*大单一贡献疾病。［2］调查估计，全世界有 3 亿人患有抑郁症，2005 年至 2015 年间增长了 18％。2011 年和 2014 年，大约有 1/9 的美国人表示他们服用了抗抑郁药。［3］其中许多人因其他问题（如失眠和疼痛管理）服用了名为“抗抑郁剂”的药物，但是抑郁症的诊断数量却大幅度增加了。 虽然这种涨幅的意义并不明显。是越来越多的人抑郁了吗？如果是这样的话，又是什么原因导致了这种流行病呢？医生不过是在不停地诊断更多的抑郁症。如果是这样的话，他们是确诊了更多一直存在的病例，还是改变了诊断标准呢？或者无论人们存在的是严重的心理痛苦还只是有点不快乐，“抑郁症”标签的流行正在影响人们如何解释自己心理上的困扰。仅使用抗抑郁药会对诊断率有多大影响？统计抑郁症是一件让人头疼的事情。 关于诊断率的上升，不同解释各执己见。有观点认为是抑郁症的数量确实增加了，它们认为当代生活的各个方面都变得令人痛苦，从贫富不均、暴力，到社交媒体带来的社会孤立。［1］相比于 75 到 125 年前，那时诊断不那么普遍也并不明显，世界是否变得更为抑郁或者更加疏远了呢？在**次世界大战和第二次世界大战、西方帝国主义、黑人种族歧视期间，我们的抑郁症诊断率较低。20 世纪早期的社会学充满了对现代都市社会异化的感叹。那个时代的哲学留给我们详尽的观点：认为生活是荒谬的，是没有*终目的的。 所以说，或许我们不是在经历抑郁症的流行，而是将某些问题称之为“抑郁症”。这种观点通常伴随着对制药业的批评——对疾病进行宽泛地定义，制药业当然会有经济利益。虽然这个观点很吸引人，但是想想看，在诊断率上升的时代到来之前，精神卫生的倡导者寻求更好的检测方式发现抑郁症。他们认为抑郁症是一种诊断不足的疾病，是造成人类痛苦的可怕且不必要的因素。［1］从这种观点来看，我们现在只是才发现那些他们认为一直存在的抑郁症。他们呼吁在制药公司依靠畅销抗抑郁药赚钱之前进行更多的诊断。 更为系统地说：当任何疾病比以前做出更多诊断时，有 3种可能性。**种是流行病学家所说的“患病率真正上升”——实际患病人数增加了。第二种可能是拥有了更好的检测方式。例如，如果使用住院率来计算患病人数，那么就会只计算来到医院的人数。如果在社区挨家挨户地统计，你可能会得到更精准的人数。如果医生和公众对这种状况有更多的了解，那么也可以进行更好的检测，从而有更多的患者接受治疗。但是，如果计算方法自身正在发生变化，这要怎么办呢？这就是第三个解释，诊断漂移。一种可能被称为悲伤（distress）的诊断结果，在以前可能会是另一种疾病标签，或者根本不会诊断为疾病。在有关心理健康的辩论中，这些可能性通常被视为相互排斥，但事实上其中两个甚至 3 个可能同时发挥作用。 当疾病的定义是稳定的并且有明确指标时（如验血），疾病的流行调查就会成为一项挑战。针对抑郁症等疾病的调查就更难。统计抑郁症让人头疼，一部分原因是抑郁症很难定义。 从临床意义上讲，“抑郁”是一个诊断术语。诊断“diagnostic”一词中，前缀 dia 表示区分，gnosis 表示知识。诊断意味着“区别知识”，用来区别于其他事物。对抑郁症来说，这样做并不容易。 1.1　什么是抑郁症 许多人对什么是临床抑郁症没有明确的认识——它是一种心境异常低落的疾病（illness）。这个简单的定义下隐藏了很多复杂性和变化。 让我们看看当前《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）中的重性抑郁障碍（MDD）。虽然其他疾病中也包括抑郁症状，但 MDD 是当前手册中抑郁症的主要诊断标准。DSM-5 并不是抑郁症的终极标准。如果以过去的标准为指导，那么抑郁症的类别将继续发生变化。对 MDD 不满的情绪已经出现。一些临床医生和研究人员认为 MDD 包含太多的抑郁症亚型。［1］*近的一本教科书指出：“没有临床医生或者研究人员认为 MDD 是一种单一的‘疾病’”。［2］更高的精确度可能会有利于制定更好的治疗方案。但是，到目前为止，我们在细分方面尚无广泛共识。［1］如果在两周内出现了以下 9 种症状中的 5 种，则 DSM-5认为应诊断为 MDD。这 9 种症状是： （1）几乎每天大部分时间都心境抑郁。 （2）几乎每天或者每天的大部分时间，对所有或者大部分的活动兴趣或者乐趣都明显减少。 （3）在未节食的情况下体重明显减轻或增加，或者几乎每天食欲减退或增加。 （4）几乎每天都失眠或者睡眠过多。 （5）几乎每天都精神运动性激越或者迟滞（由他人观察所见，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或者迟钝）。 （6）几乎每天都疲劳或者精力不足。 （7）几乎每天都感到自己毫无价值，或者过分地、不恰当地感到内疚。 （8）几乎每天都存在思考或者注意力集中的能力减退或者犹豫不决。 （9）反复出现死亡的想法，反复出现没有特定计划的自杀观念，或者有某种自杀企图，或者有某种实施自杀的特定计划。 必须存在前两种症状之一，但是只要剩余症状中存在 4 个，那么不需要其他任何症状就可以确诊。这本手册还说，这些症状必须引起了严重的痛苦或者损伤，并且不能是由药物滥用或者其他疾病引起的。 症状的持续时间是关键，症状必须持续才能进行诊断。但手册中给定的持续时间是随意的。我并不是说手册的作者在设定持续时间时会犯错。只是他们必须要有依据，否则人们会因为笼统的推论导致情绪低落，食欲不振几个小时后而被确诊（有时候我会这样）。但是，正确的时间长度难以科学地确定。未来的研究也许会将我们对抑郁症的认识提高到可以客观地设定持续时间的程度。但我对此表示怀疑。 我们还经常询问这些症状是否事出有因。虽然这不是当前DSM 诊断的要素，但在西方历史上的很长时间里，许多关于抑郁症的定义都坚持认为，痛苦必须与生活状况不符。［1］早在古希腊的希波克拉底时期，就有人说抑郁症仅仅会在症状与对生活事件的正常反应不同时才出现。几个世纪后，内科医生阿雷特乌斯写道，忧郁症患者“麻木苛刻，情绪低落或者不合理地迟钝，没有任何明显的原因。”［2］关于这个问题，弗洛伊德的经典著作是以正常悲伤和毫无缘由的忧郁之间的区别为前提展开的。一位精神科医生在 1976 年写道，抑郁与正常的悲伤有所不同，抑郁是“相对于所谓的突发事件似乎被夸大了”。［1］这种相称标准（情绪必须与生活状况不符才被称为疾病）在西方有关抑郁症的概念上留下了深刻的烙印，并继续影响讨论，即便它现在也还不是正式的诊断内容。它也可能影响治疗的途径，相比于没有经历那些事件却有相同感觉的人，那些经受明显应激性丧失的人可能会更晚断定自己已经患病并且需要医疗照顾。伊菲麦露提醒乌珠，如果她难过，那一定有原因。伊菲麦露并没有补充说，如果她的生活状况很乐观，那么这种悲伤可能就是抑郁。不过，这似乎可以免于让这个标签把每一种不好的感觉都变为一种疾病。但是，相称标准在实践中通常会面临挑战。DSM 第五版从重性抑郁障碍的诊断中删除了“排除居丧反应”。在以前的版本中，如果在居丧期间出现症状，就不算确诊。一些精神科医生担心，对手册进行的这种更改会人为改变一部分正常生活（如果生活痛苦），并将其变成一种疾病。［2］ 我们来思考一下伤心的问题。假设你深爱的人抛弃了你，你可能会有上述 9 种症状中的 5 种。医学界和非专业人士通常会说我们不应该因伤心服药。但是，如果症状持续很长时间，或者变得特别严重怎么办？如果伤心持续多年，那是一种疾病吗？在什么时候会变成这样？如果伤心的人自杀了怎么办？这种情况我们可能要进行医学干预，但是正常离自杀到底有多远？多远才算超出了医学范畴？ 这些问题缺乏客观答案。持续时间和相称标准都会随文化习俗、历史演变甚至不同的个体而变化。