长三角跨省异地就医门诊费用直接结算

章 异地之痛 一、异地就医结算问题的产生与危害 / 003 （一）异地就医结算问题的产生 / 003 （二）异地就医不能直接结算带来的危害 / 008 二、长三角破解医保结算异地之痛的迫切意愿 / 010 （一）人口流动十分频繁，长三角异地就医需求庞大 / 010 （二）医疗资源分布不均，长三角跨省就医吸引力强 / 014 （三）异地参保比例不高，长三角跨省结算问题突出 / 015 第二章 长期探索 一、委托代理结算阶段（2008—2010年） / 023 （一）委托代理结算模式的内涵及推行进程 / 023 （二）委托代理结算模式及比较分析 / 025 （三）长三角区域委托代理结算模式范围不断扩大 / 028 （四）委托代理结算模式的优势与不足 / 032 二、部分城市实现互联网实时结算阶段（2010—2016年） / 033 （一）互联网实时结算模式的内涵 / 033 （二）长三角各城市推广互联网实时结算模式的进程 / 034 （三）长三角跨省异地就医互联网实时结算模式的优势与不足 / 037 三、长三角跨省异地就医住院费用直接结算阶段（2016—2018年） / 038 （一）优先推进长三角跨省异地就医住院费用直接结算的原因 / 038 （二）长三角各城市推进异地就医住院直接结算的进程 / 039 （三）长三角跨省异地就医住院费用直接结算政策分析 / 042 第三章 时代机遇 一、国家发展向“以人民为中心”转变 / 047 （一）“以人民为中心”成为新时代中国发展的核心思想 / 047 （二）党和国家高度重视保障人民的健康福祉 / 049 （三）组建国家医疗保障局，政府医保职能得到切实加强 / 050 二、国家医保体系改革进入新阶段 / 052 （一）全民覆盖，我国全民医保改革已取得巨大成就 / 052 （二）制度整合，全国医疗保障公平性获得大幅提升 / 053 （三）走向统一，门诊跨省结算成为医保改革新靶点 / 055 三、长三角一体化进程加速促进跨省合作 / 057 （一）长三角区域一体化发展由来已久 / 057 （二）长三角一体化上升成为国家战略 / 057 （三）为异地门诊结算按下“快进键” / 059 四、信息技术发展打破跨省直结技术壁垒 / 060 （一）计算机性能不断提高，为医保跨省直结提供硬件基础 / 061 （二）网络技术的不断发展，促进医保跨省互联与实时结算 / 061 （三）数据处理能力不断升级，大数据助力医保现代化治理 / 062 第四章　攻坚克难 一、长三角开展跨省异地就医门诊费用直接结算试点及扩围过程 / 068 （一）试点探索阶段 / 068 （二）试点扩围阶段 / 071 （三）全覆盖提质增效阶段 / 073 二、试点遇到的主要困难与解决措施 / 074 （一）不同主体间协同困境与解决措施 / 074 （二）联网结算信息平台遇到的挑战与解决措施 / 081 三、长三角异地就医门诊费用直接结算的进展 / 084 （一）政策的进展 / 084 （二）当前长三角跨省异地就医政策的规定与流程 / 089 四、长三角异地就医门诊费用直接结算试点的创新举措 / 093 （一）创新工作机制，构建跨部门、跨区域协同平台 / 093 （二）信息互联互通，打造医保异地门诊结算系统 / 095 （三）先试点后推广，逐步推动异地结算政策落地 / 097 （四）基于制度规范，持续优化简化门诊结算方案 / 099 第五章　初见成效 一、资料来源与统计方法 / 105 （一）资料来源 / 105 （二）统计方法 / 107 二、长三角异地门诊直接结算试点取得的总体进展 / 108 （一）城市机构全面覆盖 / 108 （二）受益人数显著增加 / 108 （三）便利程度切实提高 / 109 （四）医疗资源配置优化 / 111 三、试点前后异地门诊就医与结算的变化情况分析 / 113 （一）推行顺利，政策惠及越来越多参保人 / 113 （二）患者受益，精准满足参保人分层需求 / 120 （三）有序可控，结算便利并未引发“虹吸”现象 / 128 第六章　现存障碍 一、门诊慢特病未全面覆盖 / 139 （一）门诊慢特病就诊频次相对更高 / 139 （二）门诊慢特病未全面实现直接结算 / 140 （三）门诊慢特病病种范围不统一 / 142 二、各地医疗保障政策仍不统一 / 143 （一）各地医疗保障政策不尽相同 / 143 （二）医保信息缺乏统一标准 / 147 （三）待遇倒挂导致居民报销投机 / 147 三、直接结算平台不稳定 / 148 （一）结算平台信息链路复杂 / 148 （二）结算系统稳定性较差 / 149 （三）结算核查反馈效率低 / 150 （四）管理人员队伍薄弱 / 150 四、异地就医监管仍需加强 / 151 （一）异地医保患者“过度医疗”风险更高 / 151 （二）就医地监管机构监管动力不足 / 151 （三）参保地监管机构监管能力薄弱 / 152 五、居民政策知晓度不高 / 153 （一）政策宣传途径单一 / 153 （二）老年人政策知晓度相对更低 / 154 （三）政策解读方式片面 / 154 第七章　他山之石 一、全国统一模式 / 159 （一）英国模式 / 159 （二）德国模式 / 163 二、地方分治模式 / 167 三、统分结合模式 / 173 四、主要发达国家异地就医结算经验总结及对我国的启示 / 177 （一）经验比较与总结 / 177 （二）启示与借鉴 / 178 第八章　未来展望 一、短期优化措施 / 189 （一）打通数据壁垒，实现信息互联互通 / 189 （二）推进数字转型，完善医保经办服务 / 191 （三）加大政策宣传，普及异地结算政策 / 193 二、中期完善建议 / 194 （一）推进医保基金的监管创新 / 194 （二）统一区域异地结算政策 / 199 （三）长期异地居住人员的就医地同质化管理 / 200 三、长期发展展望 / 201 （一）推进跨区域分级诊疗 / 201 （二）探索医保的全国统筹 / 203 参考文献 / 205 索引 / 209