心理咨询与治疗核心技术

第二章 治疗过程的开始 如果让你选择*有可能从治疗中受益的人，你会挑选哪种类型的来访者？年轻的还是年长的？善于表达的还是拙于表露的？聪明的，或受过良好教育的？症状*轻、创伤*小的？还是与你的价值观相似的？三十年的研究都未能证明上述特征会对治疗具有论断性的意义。近来，研究者发现：来访者的动机，或者更明确地说，来访者准备改变的程度，比年龄、问题的严重程度、社会经济地位、自尊或社会支持网络能更好地预测治疗结果（Prochaska，DiClementi，& Norcross，1992）。你将在稍后了解到，准备改变的程度是治疗的投入性参与阶段的关键因素。 我们在**章已经简单介绍过投入性参与阶段。需要特别指出的是：投入性参与阶段是治疗的**步，也是*重要的一步。投入性参与包含来访者想要改变的动机，但其概念要广泛得多。在治疗的早期，治疗师以及治疗关系的特征和质量都能很大程度地提高来访者的投入性参与水平。再次强调：只有来访者在治疗中充分地投入，治疗才可能有良好的效果。总之，投入性参与对于治疗性改变而言是至关重要的。如果来访者只是碍于某种原因而敷衍出席，或在治疗中泛泛而谈，而治疗师想当然地认为来访者是投入的，那么我们就可以预料这必定导致治疗出现脱落、止步不前或消极的治疗反应，也就是说来访者将一无所获。此外，我们已经在**章中提过：如果在来访者充分投入、参与治疗之前，就开始进行评估、干预、维持（终止）等治疗步骤，那么治疗师就可能酿成治疗策略上的大错。在第二、第三章中，我们将逐步阐明这些内容，并且会介绍一些能促进投入性参与的有效治疗技巧。 本章内容概要 1. 积极投入治疗的来访者的特征。 2. 促进来访者投入性参与的七种治疗性干预技巧。 3. 准备改变的五个阶段和促进改变准备度的方法，以及改变准备度这一概念的起源。 4. 来访者解释模式的含义与价值，治疗期望（特别是文化期望）对于促进投入性参与和制订治疗计划的特殊意义。 5. 治疗双方讨论治疗重点与治疗目标的价值以及所采用的方法。 6. 在治疗早期，扭转意志消沉和触发安慰效应的重要性。 来访者投入性参与的特征 两位来访者差不多同一时间前来就诊，都是女性，单身，大学学历，二十五六岁。你惊奇地发现，两人虽不相识，却有很多相似之处。两人都符合DSM-Ⅳ诊断中的适应性焦虑障碍，而且她们都因长期亲密关系破裂而出现症状。另外，两人都是全职工作，一个在报社工作，另一个在广告公司就职。然而，两人在经过四次治疗之后，结果大相径庭。**位来访者现在已基本无恙，即使没有与前男友保持稳定的关系，也能够坦然地面对生活。第二位来访者的症状依旧，她失去了工作，感到越来越孤独，甚至在四次治疗中迟到了三次，另外，她对你所做的大多数努力持抵触态度。两位来访者为何会有如此差异？很有可能的解释就是她们的投入性参与程度不同。**位来访者改变准备度（creadiness for change）的水平很高，并积极投入到治疗过程中。表2.1列出了来访者投入性参与水平程度带来的差异。两类来访者的主要差异除了改变准备度外，还涉及共情、治疗目标和重点、治疗结果、希望感以及对治疗的信心。我们将在第三章专门讲解共情，在本章，我们将一一阐述其他因素。由于改变准备度是一个非常重要的投入性参与因素，因此我们将对此详加描述。 共情性理解和反应 共情是增进投入性参与的一个强有力的因素。50年前，卡尔·罗杰斯就支持把共情当作治疗过程中促进来访者治疗变化的核心条件。共情可被理解为：要求治疗师以来访者的主观视角去看待和体验现实，同时又保持一名客观观察者的观点。总之，共情是以治疗师的态度和行为为参照的。因此，在治疗师培训项目中，应尤其重视治疗师的共情性反应的技能训练。不幸的是，*近的研究表明，治疗师的共情（以及其他一些核心条件）并不能充分地促进改变。由于诸如对共情、热忱、尊重和坦诚等核心条件的认识部分地由文化决定，所以治疗师相同的共情性反应可能对不同来访者的作用效果迥异。然而，目前的研究证实：治疗师有意识地针对不同来访者的背景来调整共情和其他核心条件，更有利于增强来访者的投入性参与程度（Miller，Duncan，& Hubble，1997）。在第三章中，我们会谈及共情性理解和反应的扩展概念，并把它作为一种基本临床技能来详细阐述和解释。 来访者的改变准备度 改变准备度由一系列可识别的阶段组成，在整个改变过程中，来访者是逐步转变的。这些阶段包括：考虑前、考虑、预备、行动和维持。这一阶段模式之所以独具魅力，是因为它对理解和预测来访者的变化特别有用，对诸如戒烟、减肥、酒精和物质依赖戒断等一系列超越心理治疗范畴的来访者也有相同作用。该模式适用于一切理论取向，它是文化中立的，可以提供有关动机和改变动力学的许多量化指标。 在整个治疗计划中，初步评估来访者的改变准备度不仅非常有价值，而且很有效。由于大多数来访者在达到他们的治疗目标之前，都会在这些阶段之间徘徊往复，因此在初次会谈中评估各种问题的当前情况，有助于监视这些阶段的转化。理论上说，来访者在预备和行动阶段前来治疗，治疗结果就比较乐观。当来访者在考虑前或考虑阶段来就诊时，治疗师的主要任务就是调整治疗以促使来访者朝向行动阶段发展。普罗查斯卡和他的同事概述了这五个阶段（表2.2）。 第三章 治疗关系的建立 本章内容概要 1. 为什么投入性参与对咨询效果而言至关重要？ 2. 关注与投入技术包括心理关注、躯体关注以及言语关注。如何有效地应用这些技术？ 3. 积极倾听技术包括适量的回应、内容反馈、情感反馈。何时以及如何利用这些技术来促进投入性参与？ 4. 共情反应技术。如何将共情反应技术运用于投入性参与过程？ 5. 鼓励技术及其对治疗的积极作用。 投入性参与技术：概述 心理咨询与治疗的**步便是与来访者建立治疗关系。形成这一关系的过程涉及投入性参与（engagement），即“在治疗师与来访者之间逐渐营造一种信任、尊重的氛围，这种氛围使来访者一方面越来越自如地表露自己的问题，另一方面越来越确信治疗师的善解人意”（Shea，1998）。当然你一定已在日常工作中经常使用这类技术，因为这是你形成和巩固良好治疗关系的基础。但当你试着去鉴别这种技术时，你就会自然而然地观察自己的一举一动，并且有目的地进行练习。你将逐渐学会在治疗情景中有意和巧妙地运用这些技术。书中的建议将让你有机会尝试练习这些技术。来自现场咨询或咨询录像的案例将提供观察这些技术的机会。 投入性参与技术：运用与价值 心理治疗以治疗师与来访者之间的关系为基础。治疗的一个重要任务便是与来访者建立治疗关系或治疗联盟。“治疗关系的质量直接影响到治疗的进程，其重要性远远超过了那些被普遍认可的治疗理论和被研究证实的治疗技巧。”（Duncan，Hubble，& Miller，1977）。发展融洽和谐的治疗关系的目的在于促使来访者获得理想的治疗性改变。咨询的有效性与治疗师和来访者之间相互接受、尊重、信任的程度有关。通过投入性参与，治疗师与来访者之间开始形成相互关心、尊重、信任的氛围，以促使来访者获得足够的安全感，从而自然地倾诉内心深处的痛苦，对自己的功过得失畅所欲言。这种投入性参与促成了来访者改变的动机，并愿意为获得积极效果而做出必要的努力。有些时候，这种联盟水到渠成；而在其他时候，这种联盟可能需要来访者和治疗师投入大量的时间和精力。虽然建立治疗关系可依赖于一些明确的技术与干预手段，但是由于不同个体、夫妻、家庭有其自身的独特性，因此，如何使用投入性参与完全取决于来访者的特定需要和不同反应。 根据马奥尼（Mahoney，1991）的观点，理想的治疗关系是“……创造出一种特定而亲密的人际情景——在这样一种情景中，来访者能进退自如，安全地探索自己、外界（尤其是人际关系）以及可能的各种联系”。治疗师的人格是治疗关系的基础，也是治疗效果的重要影响因素。卡尔·罗杰斯非常同意这种观点，即治疗师对来访者的态度是治疗成功的**要素。罗杰斯认为，为了有效地帮助来访者，治疗师必须对来访者保持真诚、共情、无条件积极关注的态度。这些态度可以通过言语或非言语的方式传递。存在主义学家马丁·布伯（Martin Buber）也认为有效的治疗关系是“我—你”关系（I-Thou relationship），在这种“我—你”关系中，治疗师不管在看法上，还是在言行举止上都充分地尊重来访者。 为了建立良好的治疗关系，治疗师应采用一系列增进投入性参与的具体技术。这些技术将贯穿咨询全过程，包括关注、投入、积极倾听、共情反应和鼓励。由于这些都是基本的技术，因而通常被称为咨询的初始技术（beginning skills）。它们不仅能有效地促进治疗关系，还影响着治疗师的整体治疗风格。布根塔尔（Bugental）称治疗联盟为“……一种联合的强大力量，为长程、艰难并时常充满痛苦的生活改变提供支持与动力”。通过本章，你将了解到投入性参与技术是如何影响来访者的期望与行为的。 关注与投入技术 在*初接诊来访者的时候，治疗师便开始使用内在的、躯体的和言语上的关注与投入技术。这些技术是有效的投入性参与的基础，也在整个治疗过程中起积极作用。关注与投入技术不仅能有效促进治疗情景中的投入性参与，而且对我们在社会和商业情景中的人际互动也颇有裨益。此外，关注与投入技术属于基本的人际交往技术。因此，在日常生活中，我们可能早已对此技术驾轻就熟。阅读本章时，回想一下你在日常生活中是如何与人交往的？当他人关注或忽视你时，你会有怎样的反应？哪些线索表明他人对你心不在焉？是什么东西妨碍了你对他人的兴趣？ 治疗师要想熟练地运用关注，首先必须使来访者感觉被倾听和被尊重。我们对来访者的内在关注可能为提供他们安全感和关注自身内心世界的空间。实际上，关注是治疗师的一种内在心理状态。因而，在来访者进入咨询室之前，其实投入性参与已准备就绪。治疗师如果自身心境不良，感到担忧或焦虑，那他就难以充分地关注来访者。此时，治疗师需要将自己的个人问题置于一旁，静心凝神地开始工作。 玛吉（Marge）*近患鼻窦炎，并且今天睡过了头。她其实很想待在家里，但她不得不去上班。到达诊所时，所有车位都已停满。她麻利地将车停在了大街上，尽管她心里知道自己应该尽快将车开走以免超时停车而被罚款。今天的**个来访者正在等她。果然，来访者立即抱怨她的迟到，并告诉她自己早已按时到达。玛吉立即感到自己头痛难忍，开始在抽屉里寻找是否还有阿司匹林。玛吉对于她自己以及那个对她咕咕哝哝的来访者的关注程度如何？她应该去上班吗？