万千心理.儿童心理创伤治疗:创造性艺术的力量(原著第二版)

第6章 用身体地图治疗创伤儿童的解离 Bart Santen 解离（dissociation）是一种适应性的应对反应，各个年龄段的人都可能会用解离的方式来应对难以承受的痛苦。当个体为了避免体验到心理和（或）身体上的痛苦而将创伤事件隔离开时，就会发生解离。有解离症状的儿童可能会经历注意力缺失的恍惚状态，他们可能会忘记生活的一部分事情或几分钟前发生的事情，也可能会木然地盯着某处，看上去漫不经心。他们的情绪或性格可能发生巨大的变化，或者坚持让别人用另一个名字来称呼自己。这些反应被认为反映出儿童有能力将自己的一部分割裂开，也被称为碎片或分裂。经历过问题性解离发作的儿童也可能出现其他情绪或认知问题所造成的反应。 经历过创伤事件的儿童往往会陷入抑郁或有自杀的念头（Hornstein，1998）。他们可能会用解离的方式来逃避那些难以承受的体验。因为创伤引起的痛苦控制了他们的感觉过程，他们在恍惚状态中生存了下来。而他们的焦虑自由地漂浮着，警告着我们，让“手指远离那些被恐惧藏起来的东西！”（O. Fenichel，引自Rohde-Dachser，1979，p.126），但在内心深处，我们经常能感觉到他们的呼救。或许，把情感封尘的代价太高了。正如16岁的女孩埃米莉在恢复中所说的（Santen，2014）：“你压抑了这种体验，它会变成另一个声音，变成了你头脑中的一个人。这样你就不必直接面对它，但你*终还是要面对，因为那个声音会把你引向疯狂和毁灭（p.79）。” 当解离的儿童试图离开他们所建立的防御牢笼时，他们会需要帮助。但是由于强烈的内部阻力，他们可能很难找到逃生的途径。当显性（陈述性）记忆被锁在体内时，治疗师需要在较低的意识水平上进行干预，以使这些儿童能够重新与自身的记忆建立联结。 本章介绍了体验式身体地图（experiential body mapping；Santen，2007，2014），这是一种聚焦导向的技术（Gendlin，1996，2003），可以让儿童在一个能够承受的、保护自我以免于自我毁灭的范围内去靠近那些被防御起来的伤害。这种方法通过描绘作为一种应对方式出现的内心图景，来帮助儿童想象他们经历创伤后潜意识中的生存策略。这一做法有助于他们与“感觉经验”重新进行联结，从而开始创伤处理的**步。 本章还会简述结构性解离的特征，并通过一个案例来介绍体验式身体地图。案例中的男孩用肢体暴力的方式来隔离关于个人痛苦历史的“身体知识”，而这个案例会展示身体地图是如何帮助他拾起回忆和整合创伤的。 结构性解离的特征 结构性解离（structural dissociation）是目前公认的一种解离理论。其核心概念强调，由于创伤经历过多，个体的部分人格在儿童期没有得到整合。生活在这种解离状态下的儿童需要一种特殊的治疗策略。 在聚焦取向的儿童心理治疗中（Santen，1993，1999），治疗师需要无条件地倾听儿童，并为儿童提供一个安全稳定的环境。这些条件让他们有机会参与游戏和（或）聚焦取向的艺术治疗（Rappaport，2009，2010），从而提升他们的注意力（关于聚焦导向的艺术的更多信息，请见本书第14章）。然而，经历着结构性解离的儿童可能会被恐惧所吞噬，导致他们需要额外的干预技术。“睡眠恐惧”的产生是为了防止儿童接触创伤性记忆和情绪（Santen，2014）。这个反应系统持续活跃着，导致儿童无法获得安宁。他们对重新联结的需求与对清除联结的需求之间存在冲突，这种冲突主要在潜意识中产生，并*终导致中断。很多这样的儿童会提到，他们内心有某种“东西”，会“爆炸、膨胀、变得更糟，然后周而复始”。那个“东西”会来敲门，但要面对它似乎太痛苦了。Ogden、Minton和Pain（2006）写道：“与创伤相关的提示物会触发强烈的情绪和身体感觉，它们会像不可控的洪流，在身体内无休止地循环往复（p.xviii）。” 通常，在《儿童解离检查表》（Child Dissociative Checklist；Putnam，1997）中得分高的儿童被困在了所谓的“内部分裂”中（van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006）。他们创造了一系列不同层级的另我（alters）—承载着创伤记忆和情感的自我碎片。这些“内在的声音往往对孩子或其他人有威胁性”（Wieland，2011，p.8）。许多儿童表示，他们认为自己的主要另我是一种令人不安的“内心声音”，这种声音会用侮辱性的言论打击他们，并经常提倡自杀。在治疗过程中，这种声音会掩盖儿童对所取得成就的记忆，并用分散注意力的方式来自我表达。 谁在分散注意力？谁在误导他人？“去讨论另我、声音或心智的某些部分是否具有现实性，是错过了重点—重点在于，这一隐喻和这些孩子对自己的感觉产生了强烈的共鸣”（Waters & Silberg，1998，p.136）。处于解离状态的儿童是“一个人，但也是两个人”（Santen，2014，p.88）。儿童和主要的另我将彼此视作同为一体但又互相分裂，这是一种合谋，反映着儿童内心深处潜藏的对于僵化反应和自我坦露的冲突。在另一篇文章中（Santen，1993），我描述了13岁的蕾切尔如何把自己描绘成这样绝望的、合谋的一对： 两个相同的女性……被绑在了一起。她们的背部卡在馅饼里了。手铐把她们锁在一起。她们面对着我们，但两?人没有脸。我们可以直接看到她们脑袋的内部。她们的思想不断地融合在一起……蕾切尔解释道，她们彼此憎恨。“她们都不知道该怎么办。有时她们之间有一些空间，但她们绝对被卡住了。”（p.51） 当埃米莉（在本章开头有描述）允许我向她的主要另我—爱丽丝咨询时，这一另我从她自己的角度描述了这个令人困惑的僵局。我把她零零碎碎地告诉我的话拼凑了起来： “我告诉埃米莉我不想说话。起初，她说无论如何我都是要说话的。然后她说我背叛了她，因为我说了更多关于秘密的事。然后就变得一团糟。如果你问埃米莉这个秘密是什么，她也不知道，但尽管如此，她还是觉得不能说出来。她把那个部分藏起来了，这样一来虽然我在这里，但我知道秘密的那部分却不在这里。这就好像她现在已经取代了我的位置。我们互换了位置。她说话时我保守秘密，而现在我说话时，她突然变成了保守秘密的那一个。所以我说了一些东西，或者她说了一些东西，但*后你几乎不知道是谁说的，因为事实上你是一个人，但同时也是两个人。我们真的不知道怎么解决这个问题。捍卫某些东西比放手容易。”（Santen，2014，p.88） 在这种疏离的状态下，谈话治疗是无效的。需要有其他的干预措施来让儿童重新定义他们“内心深处的人”和他们的防御性创造物之间的关系。 绘制身体轮廓、身体图示和身体地图 促进创伤性素材外化的创造性干预有潜力为受创伤的儿童提供帮助（Malchiodi，2008）。如果成功，这样的干预会在儿童的核心自我与其自身的防御系统之间建立更多的空间，并有助于创造一个有利位置，让核心自我重新与身体以及身体的智慧联系起来。体验式身体地图增加了这种成功的概率。在治疗过程中，儿童防御系统的不同部分（“内在的声音”）说什么，他们就做什么。然而，儿童只能从核心自我的立场上成功地画出防御系统的各个部分。要将儿童自身的防御策略可视化，儿童必须有能力和意愿去脱离这种策略，因此这是解除紧急状态的**步。“你无法打破看不见的枷锁”（Kafka，引自Janouch，1965，p.51）。当儿童将这些枷锁可视化，实际上就开启了打破它们的进程。不出所料，内部网络对这种“背叛”的*初反应是一片混乱和喧嚣。通过体验式身体地图来探测和想象个体的防御系统，这个过程需要勇气和自我征服。 几位治疗师提供了与体验式身体地图相关的指导和方法。Steinhardt（1985）介绍了将身体轮廓作为治疗工具的方法，用于治疗有各种情绪问题的6─13岁儿童。她让每个孩子都躺在地板上（或靠在墙上）的一张大纸上，这张纸需要大得能够容纳下他们的身体，足以让他们在纸上画出自己身体的轮廓。他们可以用自己选择的任何方式来填满自己的身体轮廓图，“描绘他们对自己身体的外部感知，这也反映了他们内心的感知，并表露出情感的内容”（p.25）。来自南非的聚焦取向治疗师Mendel，在Steinhardt和Solomon（2003）的影响下，使用身体地图帮助儿童创建沿着身体轮廓描画的“内在自我画像”，再让他们把正在形成的感觉体验描绘在其中（Mendel & Goldberg，2012；Mendel & Khumalo，2006）。Mendel曾对此做出解释（私人沟通，2013年12月5日）： 身体的感觉和它在艺术作品相应区域的表达产生共振，使体会（felt sense）成为视觉和体验上的焦点。这让儿童得以了解他们自己身体的部分和他们的内在世界，这些是在外化的艺术形式中被见证和处理的。这通常会带来身体感觉的变化，而这些变化会在不断展开的层次中被描绘出来。 这些绘图各不相同，从对身体外观的真实呈现，到代表着体验式身体地图的可视化表达（图6.1和图6.2）。 在以色列，聚焦取向的治疗师（Perlstein & Frohlinger，2013）开发了一种类似的技术，称为Kol-Be（希伯来语，意为“我内在的一切”或“我内在的声音”），这种技术结合了Steinhardt（2013）的身体轮廓绘制技术和她使用沙盘中边界区域的方式。这些治疗师向儿童提供一幅没有性别或面部特征的标准人体图，儿童可以在图上画画、写字和添加不同的物体，以此作为符号来刺激和促进自身的感觉过程。 Shirar（1996）在对出现解离的儿童进行心理治疗时，在身体地图中对“部分自我”的图示绘制引入了一种认知行为的方法（参见Baita，2011）。她让儿童画一幅关于自己内在世界的图画（例如一座被分隔成很多套公寓的房子），这个世界里住着他们的另我。绘图的方式勾勒出“个体不同人格组成的内在家庭的可视化分布图”。“这有助于我和儿童来访者更好地理解他们是如何将多重人格以及他们的分离或联结进行概念化的（p.159）。”Shirar解释道，“一旦儿童通过一幅图把内心世界用隐喻的方式具体化了，这幅图就会成为建立起交流与合作的内在‘建设工作’的框架图（p.159）。”Baita（2007，2011）还发明了一种绘图技术，称为“内部—外部技术”，以揭示解离部分的存在。她给儿童发了“一张两面都画着一个圆的白纸”，邀请他们画出自己的“外部脑袋”和“内部脑袋”。她的目标和Shirar类似：帮助儿童绘制“一幅内部解离系统的地图，展现的不仅是系统的各部分，还有各部分之间存在或者缺乏的交流”（Baita，2011，p.61）。出于类似的?因，治疗师Potgieter Marks（2011）和Silberg（2011，2013）也让儿童画出他们的大脑和（或）头部。这些画图技术的主要目标是认知行为层面的，意图通过这些艺术手段和儿童一起探索，并向儿童解释创伤和解离。 体验式身体地图 当我看到Shirar（1996）书中的图画时，我意识到，在纸上勾勒出的身体或许可以作为一个容器，用以承载可呈现聚焦取向治疗工作的体验过程。Stone和Winkelman（1985）所提供的资源使我意识到我需要一些用于实现这一技术的把手（在聚焦取向的治疗工作中，把手可以是一个词、短语或意象，它能概括出身体中感受到的不适的特性）。他们写道：“每个子人格都会把自己的能量带到我们的身体中，我们能感觉到它们在身体里面（p.31）”。这一陈述的合理性促使我发展出以下的治疗技术。 一般准则 ● 清理空间。清理空间是聚焦取向治疗工作的**步，可以用来发现和搁置身体中携带的每一个会带来痛苦的感觉（Gendlin，1996）。体验式身体地图就源自这一步。一些处于解离状态的儿童发现自己很难与任何“感觉之处”建立联系，而这种治疗方法给他们提供了一个足够强大的框架，来缓解他们茫然的状态，并与身体产生共鸣。它提供了一个切实存在的外在物（不断呈现的身体地图），可以反映和阐明儿童体验到的内在现实动态。 ● 基本态度。在聚焦取向的心理治疗中，“欢迎接纳”是一种让感受、想法和知觉自然流露的方式，它们都以原本的方式被接纳、邀请和认可（Rappaport， 2009）。来自深层的东西被保护起来，免受压抑的内心攻击。来访者和治疗师都耐心地欢迎和接收着这些素材。而来访者体会到的身体感觉比认知上的反应更重要。 ● 材料。白纸（50厘米×70厘米），以及（此项可选）长度大于人体身高的大尺寸纸张；黏胶带；钢笔和铅笔；彩色记号笔（红色、蓝色、绿色和黄色）。 ● 准备工作。治疗师把3张白纸（50厘米×70厘米）贴在墙上，或者用一张比人体大的纸，把纸摊开在地板上。随后，治疗师画出一个真人大小的轮廓（不是儿童本人的身体轮廓），让儿童跪坐在这个轮廓的旁边。 基本指令 1．“用一根手指或几根手指慢慢地在身体轮廓图上移动。轻轻地触碰纸上的轮廓。同时，把注意力转移到自己的身体上，让身体提示你轮廓图上哪里有‘声音’‘恐惧的地方’或“不安的地方”。当你把手指放在身体轮廓图的某个部位时，审视一下你对应的身体部位，看看身体是否有反应。如果当你把手指放在某处时身体有反应，那么就在轮廓图上把这个地方画出来。继续移动手指，直到你的身体发出信号，再画出相应的地方。继续用这个方式，直到你把所有能找到的地方都在身体轮廓图上标注出来为止。” 2．“在身体轮廓图上选择两个你画的地方。你可以自己决定选择哪两个。让你的手指在这两个地方之间移动，看看你身体内部是否会发出信号，是否提示你这两个地方之间存在一条通道，不管这条通道是直的还是弯的。如果有提示，把这条通道画在你找到的这两个地方之间。用相同的方式查看你在轮廓图上标记的所有地点之间的空间。只要你用手指找到了两个地点之间的通道，就把它画出来。” 3．“用手指选择一条你找到的通道。当你把手指移动到那里时，你身体内部的反应可能提示着这条通道的交通情况。它可以是单向的，也可以是双向的。如果路上有单向或双向的交通，那么就在身体轮廓图上用箭头画出那个方向。用手指以同样的方式查看每一条通道。只要你的手指找到一个交通方向，就把它画出来。” 4．“这里有4支不同颜色的马克笔。把笔帽先扣上，然后轮流用每一支笔。在轮廓图上选择一个标注的部位，用马克笔在上面刷过，然后再用第2支、第3支和第4支。当你的身体发出信号，表明这些马克笔中有一支适合这个部位的时候，用那支马克笔给这个地方上色。用同样的方式，对每一个部位进行如上的操作，给它们涂上颜色。对这些通路也做同样的操作：用4支马克笔分别触碰每条通路，如果你的身体提示其中一支马克笔适合某条通路，就用它来上色。对每一条通路，都重复这个操作。” 5．“注意纸上是否有空白的地方。再次用左手或右手的一根手指或几根手指在这个区域移动。同时，让你的身体确认这个空白区域是否确实是空白的，还是有更隐蔽的位置或通路。如果你发现了新的位置或通路，那么重复上面的步骤。” 6．“在地图上，选择一个由通路构成的三角形。用一个或几个手指头在三角形表面移动，看看你的身体是否提示‘那里有东西’。如果有，重复上面的步骤。然后，你也可以在另一个三角形上试一试。” 治疗师要根据自己的判断来找到适合儿童来访者的方式。可以用语言和图像相结合的方式来澄清儿童在身体地图上发现的东西： 7a．“看看那个‘东西’。把你的注意力放在身体内部，看看里面是否有哪个词或哪些词能够描述它。如果出现了感觉合适的词，试着大声说几遍，看看这个词是否仍然合适，或者是否有新的描述出现。” 7b．“看看那个‘东西’（‘黑洞’‘隐藏的沉默’‘核心’‘应该藏在里面的东西’，或者儿童找到的其他词）。把它放大，画在一张空白的大纸上，呈现它原本的样子，看看它里面有什么，中心的部分是什么。” 7c．可以制作剪贴画（在下一部分中描述），并将其包含在身体地图中。 制作和探索剪贴画 做剪贴画（cutouts）是一种重新关注身体地图或绘画上某个特定部分的方式。通过这种方式，个体可以进一步与体会以及*初的创伤重建联结。在这个过程中，个体可以一步步地靠近身体轮廓图或绘画中选定区域的更深层，从心智层面将选定区域转移到一个清晰的空间，从而可以在更大的范围内呈现一些*新浮现出的图像。只要有助于进一步的探索，这种治疗干预可以不断重复，让每个浮现出的图像都被绘制出来。有一点需要明确，制作剪贴画并不是仅仅把身体地图的某一部分或者某一绘画区域进行常规性的放大。 为了做“剪贴画”，治疗师要准备几张白纸（50厘米×70厘米），并在纸上设定一个边界（沿边缘画虚线，而不是真的裁剪）。把一张准备好的纸放在儿童身体地图的旁边。给儿童一支铅笔，在身体地图上选择一个区域，用虚线把它“裁剪”出来。给儿童来访者的指导语如下： “我把身体地图上的这个区域剪掉了。看看这个部分，用手指触摸一下它。想象你可以清空自己，忘记你在那里画了什么。现在把你的注意力转移到你放在身体地图旁边的那张有边框的纸上。想象一下，你可以在这张白纸上重新进入你在身体地图上处理过的裁剪区域。在那张白纸上移动你的手指。注意身体的反应，然后把对应区域出现的东西画在纸上。” 只要有效，治疗师可以重复使用这种进入地图和绘画的方式。