后重疾时代

节选自**章“重疾险概述” 重大疾病保险（简称重疾险）属于疾病保险范畴。中国银行保险监督管理委员会（简称银保监会）颁布的《健康保险管理办法》第二条第三款规定：“本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。”该规定明确疾病保险：一是，保险事故是保险合同约定的疾病；二是，保险公司为被保险人提供保障责任。 疾病保险产品所承保的疾病，需符合以下几个条件。 1. 内在原因。疾病是被保险人自身内在原因引起的，而非明显的外在原因造成的。 2. 偶发性。疾病不是长期存在的原因引起的，而是偶然的原因引起的，保险合同订立之前存在的既往病症不在保障范围之内。人的自然生理现象，如年老或衰弱等，则不属于疾病。 3. 非先天性。疾病是非先天的原因引起的，即先天性疾病不在保险保障范围。先天就存在的身体缺陷，如耳聋、目盲、内脏位置异常等，均非保险的保障范围。 重疾险，是指被保险人在保险有效期间内罹患保险合同条款所定义的重大疾病（下文统称重疾）时，由保险人按照合同约定条件给付保险金的健康险。归为重疾险产品的疾病，除了要满足疾病保险的基本条件外，还需要满足以下3 个条件：一是危及生命，二是支付高额的医疗费用，三是影响患者的生活质量。 重疾险产品是在传统死亡保险产品的基础上创新发展的产物，它保留了传统死亡保险产品定额给付保险金的特点，同时改变了死亡保险产品将死亡作为唯一给付条件的方式，将给付条件“前置”到被保险人罹患数种对生命直接造成重大影响的重疾，使被保险人成为保单的受益人，并且在生存时即可获得保险保障。因此，这种能够提供“生存保障”的重疾险产品，被称作“现代寿险产品”，受到广大保险消费者的欢迎。 **节 重疾险的起源 **个具有现代意义的重疾险产品出现在南非保险市场，是由医生马利尤斯·伯纳德（Dr. Marius Barnard）与南非Crusade 人寿保险公司合作，于1983 年8 月6 日推出的。当时只是作为寿险的附加险销售，对冠状动脉搭桥术、恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑卒中4 种重大疾病提供保险保障。 伯纳德医生关于这一产品的创意来自他的职业经历。作为一名医生，他在行医的过程中遇到的很多病例深深触动了他。 病例一：病人是一位34 岁的女士，这位女士有自己的事业，离过婚，还带着两个孩子。她患了肺癌，通过手术治疗，成功切除了肿瘤。两年后，病人再次来到伯纳德医生的医院，从她的眼神中，伯纳德医生感受到了死亡的气息，她呼吸急促，脸色苍白，眼神中充满了对死亡的恐惧。经了解，这位女士为了两个孩子未来的生活，手术后继续工作挣钱，而此时癌细胞已经向另一片肺叶转移。两个月后，她去世了。 病例二：病人是一位患心脏病的男士，他在7 年内发病五六次，经历了心脏移植手术，术后存活了23 年。在*初的几年，这位病人每次来医院复诊时，都没有什么抱怨。可是后来，每次来医院都会听见他念叨一件事，就是钱。他没有办法重新工作，后期康复的费用支出却一直很大，他因此失去了自己的房子、工作，甚至尊严。 这些病例使伯纳德医生陷入了沉思，病人经过治疗活了下来，可是他们和他们的家庭在财务上却“死”了，这是每一个病人都需要面对的难题。医生可以挽救他们的生命，但不能挽救一个家庭的“财务生命”。正是这些事情促使伯纳德医生与Crusade人寿保险公司合作开发了重疾险产品。 1986 年后，重疾险陆续被引入英国、澳大利亚、美国、东南亚等国家和地区，并得到了迅速发展，成为销售*好、*受投保人欢迎的产品之一。20 世纪90 年代中期，大多数保险公司推出了自己的重疾险。经过多年发展，重疾险已经由*初只承保四五种当时的不治之症，扩大到现在承保100 多种重疾。 重疾险属于定额给付保险。一方面，能够为被保险人因重疾、重疾状态或手术、住院所花费的高额医疗费用提供经济补偿。另一方面，能够为被保险人患病后的生活提供经济保障，尽可能避免因被保险人无法工作、失去收入而带来的家庭经济困境。 第二节 产品的种类 根据不同划分标准，重疾险产品形态也呈多样化。 2.1 按保险期限分类 按保险期限，重疾险可分为定期重疾险和终身重疾险。 2.1.1 定期 有确定保险期限的，被称为定期重疾险。定期的时间有两种确定方式：一种是以绝对时间来确定，如10 年、20 年等；另一种是以约定到达年龄来确定，如到70 岁、到80 岁，即保险期限=约定年龄-投保时年龄。 2.1.2 终身 没有确定的保险期限，直至被保险人死亡为止的，被称为终身重疾险。 2.2 按疾病种类分类 按所保障疾病种类，重疾险可分为普通重疾险和特定重疾险。 2.2.1 普通 普通重疾险，是指为被保险人提供罹患保单约定重疾病种中的一种或多种保障的保险产品，如市场上流行的多达百种的普通重疾险产品。 2.2.2 特定 特定重疾险，是指为被保险人只提供罹患某一种或某一类重疾保障的保险产品，如保障心脑血管疾病、女性或男性专属疾病、少儿特定疾病、特定癌症的保险产品等。 2.3 按给付责任分类 按保险公司承担的给付责任，重疾险可分为前症给付、轻症给付、中症给付和重症给付产品。 2.3.1 前症给付 前症是指疾病程度比轻症还轻的疾病，但有很高的概率转化为轻、中、重症的病种或初次达到一定的疾病状态且在医院初次接受手术。 前症给付，是指经保险公司认可的医疗机构的专科医生初次明确诊断出现保单载明的前症疾病，保险公司按照保单规定的基本保额的一定比例（如10%）给付保险金。前症给付后，保单继续有效。 2.3.2 轻症给付 轻症是指重疾前期较轻的一些疾病或重疾中已经不属于较严重的一些疾病，如TNMa分期为I期或更轻分期的甲状腺癌。轻症给付，是指被保险人在保险合同的观察期后，经保险公司认可的医疗机构的专科医生初次明确诊断出现保单载明的轻症疾病，保险公司按照保单规定的基本保额的一定比例（如30%）给付保险金。轻症给付后，保单继续有效。 《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》 （以下简称“新规范”）明确3 种轻症，分别为轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死和轻度脑中风后遗症。新规范2.2 规定：“保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累 计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以*近的赔付次序为参照。”保险公司在其产品中增加新规范以外的轻症，相应的保额由保险公司自行合理设定。 2.3.3 中症给付 将疾病严重程度进一步细分，比轻症严重，但还没有达到重症的即为中症。 中症给付，是指经保险公司认可的医疗机构的专科医生初次明确诊断出现保单载明的中症疾病，保险公司按照保单规定的基本保额的一定比例（如50%）给付保险金。中症给付后，保单继续有效。 2.3.4 重症给付 重症即重疾，是指严重的、可能导致死亡的、显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存者工作能力或生活能力的疾病。 重症给付，是指被保险人在合同有效期内经保险公司认可的医疗机构的专科医生初次明确诊断出现保单载明的重疾，或初次达到重疾状态，或在医院初次接受保单载明的手术，保险公司按照保单规定的基本保额给付保险金。 2.4 按给付方式分类 按保险金给付方式，重疾险可分为单次给付、多次给付、提前给付、额外给付、保额回复、分组给付和分层给付型重疾险产品。 2.4.1 单次给付 单次给付，是指保险人于被保险人初次罹患重疾或死亡时，保险人一次性给付全部保险金，保险合同终止。 2.4.2 多次给付 多次给付，是指被保险人初次罹患不同种类重疾，间隔一定时间保险人分多次给付被保险人保险金，直至达到约定的给付次数，保险合同终止。多次给付是相对于传统的单次给付而言的，被保险人在初次确诊重疾而获得保险金后，保单并不终止，继续有效，如间隔一定时间（如5 年）后再次确诊保单上载明的某项重疾，可继续获得给付。 2.4.3 提前给付 提前给付，是指被保险人罹患保单约定的多种特定疾病中的一种时，保险公司先行给付一定比例的保险金，保险合同继续有效。此后若被保险人死亡、伤残，保险人再行给付剩余的保险金。 2.4.4 额外给付 额外给付，是指在给付基本保额的基础上再额外给付被保险人一定的保险金，如额外给付基本保额的50%。 2.4.5 保额回复 保额回复，是相对于提前给付导致保单保额减少的情况而言的，为了让被保险人依然能够获得身故保险金保障，保险人允许被保险人以健康状态的费率购买已经提前给付的身故保额，使身故保额回复原有水平。除了身故责任，保额回复还可针对重疾责任，允许重疾理赔后的被保险人购买一个重疾保额。除了以身故、重疾为触发条件，保额回复还可设计成以轻症为触发条件的产品。 2.4.6 分组给付 保险公司将重疾分组别，如恶性肿瘤、心血管系统相关疾病、脑及脑神经系统相关疾病、重大器官及功能相关疾病和其他疾病。保险公司对每个单一组别内所有疾病（包括该组别中的轻症疾病和重疾）累计给付的疾病保险金（轻症疾病保险金和重疾保险金之和）以该组别对应的单一组别给付限额为限。达到该组别对应的单一组别给付限额时，对该组别内的各项疾病责任终止，但对其他组别的责任继续有效。若间隔一定时间（如5 年）又罹患其他组别的疾病（包括该组别中的轻症疾病和重疾），保险公司再次累计给付的疾病保险金（轻症疾病保险金和重疾保险金之和）以该组别对应的单一组别给付限额为限。保险公司累计给付的疾病保险金达到各组别对应的单一组别给付限额之和时，本合同终止。 2.4.7 分层给付 保险公司将一种重疾的严重程度分为多个层级，各个层级按不同的比例给付保险金。越严重的层级给付的保险金比例越高。例如癌症，按照Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，分别给付20%、40%、60%、100%保额的保险金。 2.5 按领取方式分类 按保险金领取方式，重疾险可分为一次领取和年金领取产品。 2.5.1 一次领取 被保险人选择一次领取全部保险金的，被称为一次领取重疾险产品。目前市场上基本都是一次领取保险金的产品。 2.5.2 年金领取 被保险人选择按年或按月领取保险金，直至全部保险金领完为止的，被称为年金领取重疾险产品。如果领取期间被保险人死亡，余下的金额作为被保险人的遗产支付给法定继承人。 2.6 按投保方式分类 按投保方式，重疾险可分为个人重疾险和团体重疾险。 2.6.1 个人 个人重疾险，是指可以个人投保的重疾险产品。被保险人为一个人。 2.6.2 团体 团体重疾险，是指以法人团体名义投保的重疾险产品。被保险人是一个团体的全部或大部分成员。团体重疾险多数是一年期保险。 以上是重疾险的基本分类，如果上述各个分类之间相互组合，则会“生”出更多的重疾险产品。如轻症给付与多次给付组合，可以生成轻症多次给付产品。 第三节 基本特点 3.1 以“确诊”为给付条件 重疾险以被保险人初次确诊罹患保单上载明的重疾为保险金给付条件。一般分为3 种情况：确诊即赔，约定的状态持续了一定时间可赔，必须实施某种特定的手术可赔。一般人身险则是以被保险人的死亡或伤残为给付条件。 如果从因果来看，重疾险是以因为给付条件，一般人身险则是以果为给付条件。 从给付依据上看，一般人身险，保险人是以被保险人的死亡或伤残证明为给付保险金的依据；重疾险是以保险公司认可的医疗机构的专科医生开具的疾病诊断为给付保险金的依据。 3.2 由专科医生明确诊断 对于重疾险疾病的诊断标准，银保监会颁布的《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。” 为了规范行业重疾诊断，中国保险行业协会与中国医学会联合发布的新规范，对重疾险必须包含的28 种重疾、3 种轻症疾病做出了规范性定义，并且明确被保险人发生符合疾病定义所述条件的疾病“应当由专科医生明确诊断”。专科医生应当同时满足以下4 项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作3 年以上。新规范也是我国仲裁、法院裁决重疾险合同纠纷案件的依据。 3.3 有观察期和生存期 观察期，是指保单生效后，保险公司对被保险人身体健康状况进行观察的一段期间。大多数重疾险的观察期为30～90 天。如果在观察期内被保险人确诊罹患保险条款中所列的重疾，则保险公司可以不承担给付保险金责任。但在观察期内，由于意外事故而导致的重大残疾则在保险保障范围之内。设置观察期的目的，主要是防范逆选择和道德风险。 生存期，是指被保险人在确诊罹患重疾后，必须存活一定时间（如至少30 天），保险公司才开始承担保险责任。如果被保险人在生存期内死亡，则保险公司不承担重疾保险金给付责任，但仍要承担身故保险金给付责任。一些附加重疾险，一般都有生存期的规定。 3.4 属于定额给付 重疾险是一种定额给付型保险，适用于人身险通行的定额给付原则，即当被保险人罹患保单约定的重疾或发生合同约定的情况时，保险公司不管被保险人实际支出的医疗费多少，都要按照保单约定的保额给付保险金。 3.5 受惠者为被保险人本人 重疾险的目的是为被保险人罹患重疾后提供经济保障，故重疾险的受惠者是被保险人。如果重疾险合同包含死亡保险责任，则受惠者是受益人。 3.6 拥有多种给付方式 重疾险是所有人身险中给付方式*多的保险。除了单次给付，还有多次给付、分组给付、分层给付；按保险责任又可以有前症、轻症、中症和重疾给付；在领取方式上，被保险人可以一次领取，也可以年金领取。不同给付方式组合又可以产生众多的给付方式，其中不仅镶嵌医疗费用保险的内容，也镶嵌伤残收入损失保险和护理保险的内容。 3.7 不可包含生存保险责任 《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法（2015 年修订）》第十三条第三款规定：“医疗保险和疾病保险不得包含生存保险责任。” 3.8 保单质押贷款 当保单有现金价值时，投保人可以将保单质押向保险公司贷款，但一般贷款金额不能超过现金价值的90%。贷款利率按保险公司公布的利率。