如何预防下一次大流行

前言2020年2月中旬的一个周五晚上，我正在用晚餐，那时我意识到新冠肺炎将演变成一场全球性灾难。几周以来，我一直在与盖茨基金会的专家讨论一种新的呼吸道疾病。这种疾病刚刚开始在世界上的一些国家和地区传播。我们很幸运地拥有一支世界级的团队，他们在追踪、治疗和预防传染病方面有着几十年的经验，他们也正在密切关注新型冠状病毒。这种病毒已经出现在非洲，根据盖茨基金会的早期评估和非洲政府的要求，我们提供了一些资助，以帮助防止病毒进一步扩散，同时帮助其他国家做好准备，以防病毒暴发。我们的想法是：希望这种病毒不会在全球蔓延，但我们必须先假设它会，直到我们确认情况并非如此。当时，人们仍然有理由相信，这种病毒在掌控之中，不会成为一场大流行病。中国政府采取了空前的安全措施来封锁武汉1——这个暴发新冠病毒的城市，他们关闭了全部学校和公共场所，严格管控居民按规定外出。而其他各国仍允许人们自由旅行，病毒还是可控的。二月初，我还曾飞往南非参加一场慈善网球赛。我在从南非回来后想在基金会就新冠肺炎疫情开展一次深入的讨论。我一直在思考一个核心问题，并想要深入地探索: 它能被遏制吗，还是会蔓延至全球？我发起了多年来我一直从中受益且喜爱的方式——工作晚餐。这种方式可以让你不会为议程而烦恼，你只需邀请一些专家，提供食物和饮料，提出几个问题，然后让他们自由地思考。我手里拿着叉子，腿上放着餐巾，进行了我职业生涯中*精彩的一部分谈话。因此，从南非回来的几天后，我发送了一封电子邮件，安排周五晚上的事宜：“我们希望同参与新冠病毒研究工作的人共进晚餐，以了解情况。”尽管时间安排得并不宽裕，受邀者的日程安排也很满，但几乎每个人都很友善地答应了。在那个周五，来自基金会和其他组织的十几位专家应邀来到我位于西雅图郊外的办公室共进晚餐。在吃牛小排和沙拉时，我们进入了核心问题：新冠肺炎会成为一场大流行吗？那天晚上我得知，现有数据并不乐观，特别是由于新冠病毒可以通过气溶胶传播，这使得它比通过接触传播的病毒(例如艾滋病病毒或埃博拉病毒)更具传染性，因此几乎没有可能将它控制在少数几个国家。几个月内，全世界有数百万人感染了这种疾病，数百万人面临死亡。令我感到震惊的是，各国政府并没有对这场迫在眉睫的灾难给予更多关注。我想问的是：“为什么政府不采取紧急行动？”因此，团队中来自南非的科学家、从埃默里大学来到我们基金会的基思·克鲁格曼(Keith Klugman) 研究员简单地说道:“他们应该迅速行动起来。”传染病，无论是否会成为大流行病，对我来说都是一种困扰。不像我此前多本书中的主题——软件和气候变化，致命的传染病通常不是人们需要考虑的事情。(新冠肺炎打破了这一规律。) 我不得不按捺住自己在聚会上谈论艾滋病治疗和疟疾疫苗的热情。我对传染病这一主题的热情可以追溯到25年前，1997年1月，当时我和梅琳达在《纽约时报》上读到尼古拉斯·克里斯托夫(Nicholas Kristof)写的一篇文章。2文中提道：每年有310万人死于腹泻，而且几乎都是儿童（见图0-1）。我们感到很震惊。每年300万儿童! 怎么会有这么多孩子死于据我们所知只是导致不太舒服的疾病呢？ 我们据此了解到，治疗腹泻的方法非常简单，只需一种廉价的可以补充腹泻期间流失营养的液体，但这个方法并没有惠及数百万儿童。这似乎是一个我们可以帮助解决的问题，于是我们开始提供资助，以便更大规模地推广这种治疗方法，并率先支持研发预防腹泻的疫苗 。我想知道更多，于是我联系了比尔·福奇（Bill Foege）医生，他是负责根除天花的流行病学家之一，也是美国疾病控制与预防中心(简称疾控中心)的前负责人。比尔推荐给我许多关于天花、疟疾和贫穷国家公共卫生的参考图书和期刊文章，共计81本图书和报告； 我以*快的速度一一阅读它们，并要来了更多资料。其中对我影响*大的却有一个平淡无奇的标题：《1993年世界发展报告:投资于健康**卷》4。我从此开始痴迷于传染病研究，特别是存在于中低收入国家的传染病。当你开始研读传染病文献时，不久就会涉及疾病暴发、流行和大流行的话题。这些术语的定义没有你想象的那么严格。一个很好的经验规则是，暴发指疾病在局部范围发生，当暴发扩散至国家或地区的更广范围则称为流行，当疾病蔓延至全球，影响到多个大陆，则称为大流行。另外有些疾病不会自由传播，而是一直停留在特定的区域，这些被称为地方病。例如，疟疾是许多赤道附近国家或地区的地方病。如果新冠肺炎永远不会传播到其他地域，它就将被归类为地方病。 发现一种新的病原体并不罕见。根据世界卫生组织(WHO)的数据，在过去50年里，科学家们发现了1 500多种病原体,大多数都是在动物身上出现，然后传染给人类。有些并没有造成太多的伤亡，有些（如艾滋病）则是一场灾难。艾滋病病毒/艾滋病已造成3 600多万人死亡，目前有3 700多万人感染艾滋病病毒。由于患者接受抗病毒药物治疗后不会再传播这种疾病，每年的新增病例都在减少，但2020年仍有150万个新增病例。5除了天花——人类唯一已经根除的疾病，古老的传染病仍然存在。即使是鼠疫，一种我们大多数人认为存在于中世纪的疾病，也仍然伴随着我们。它于 2017 年袭击了马达加斯加，造成2 400 多人感染，200 多人死亡。6世界卫生组织每年收到至少 40 起霍乱暴发的报告。1976—2018年，局部暴发24次、流行埃博拉1次。如果算上小型疾病，每年可能有200多起传染病暴发。艾滋病和其他后来被称为“沉默的流行病”的结核病、疟疾等，以及腹泻和孕产妇死亡，都是基金会全球卫生工作的重点（见图0-3和0-4）。2000 年，这些疾病总共导致超 1 500 万人死亡，其中许多是儿童8，但投入在这些疾病上的资金却少得惊人。我和梅琳达认为，利用我们的资源和知识组建团队以促进创新，可在该领域发挥巨大的作用。 ?大众对盖茨基金会卫生健康工作有一个普遍误解，事实上它并不专注于保护发达国家的人民免受疾病侵害，而是聚焦高收入国家和低收入国家之间的健康差距。现在，在开展这项工作的过程中，我们了解了很多关于可以影响发达国家的疾病知识，我们投入的一些资金将帮助治疗这些疾病，但它们不是我们拨款的重点。私营企业、发达国家的政府和其他慈善家已在这项工作中投入大量资源。大流行，必然会影响到所有的国家，自从我开始研究传染病，这一直是我的忧患所在。呼吸道病毒，包括流感病毒科和冠状病毒科，因为可以迅速传播，尤其危险。疾病大流行的概率只会增加。这在一定程度上是因为随着城市化的进程，人类正以越来越快的速度入侵自然栖息地，与动物的接触越来越频繁，从而为疾病从动物身上传染给人类创造了更多的机会。同时，也受国际游客数量迅猛增长(至少在新冠肺炎放缓游客数量增长之前如此)的影响：2019年，在新冠肺炎暴发前，全球每年的国际游客数量为14亿，而在1950年，这一数字仅为2 500万。*近的一次灾难性的大流行是1918年大流感，它夺去了大约5 000万人的生命（见图0-5）。至今，人类能平安走过一个世纪，已是运气。 相对而言，在新冠肺炎暴发前，流感大流行的可能性是众所周知的；许多人至少听说过1918年大流感，他们可能还记得2009—2010年的猪流感大流行。但是一个世纪是很长的一段时间，经历过流感大流行的几乎都不在世了，而猪流感大流行又并不是一个大问题，因为它并没有比普通流感更致命。我了解这一切的时候是在21世纪初期，那时大家对冠状病毒（导致*常见感冒的三种病毒之一）讨论，还不像流感病毒那么多。我了解得越多，就越意识到世界尚未准备好应对一场严重的呼吸道病毒流行病。我读了一份关于世界卫生组织应对2009年猪流感大流行的报告，该报告预言性地总结道:“世界没有准备好应对严重的流感大流行或任何类似的全球性、持续性和威胁性的公共卫生紧急事件。”该报告列出了一份详细的准备计划，但几乎没有采取任何举措。第二年，我的朋友内森·梅尔沃德(Nathan Myhrvold)告诉我他正在研究人类面临的*大威胁。尽管他*担心的是生物工程武器——一种产生于实验室里的疾病，但自然存在的病毒居于在名单上靠前的位置。我认识内森已经有几十年了：他创建了微软*尖端的研究部门，并且是一个在烹饪、恐龙和天体物理学等领域都有研究的博学者。他不喜欢夸大风险。因此，当他认为世界各国政府基本上没有为任何类型的大流行（无论是自然的，还是故意制造的）做准备时，我们讨论了如何改变这一点。 内森用了一个我尤为欣赏的类比。现在，你所处的楼宇（假设你不是在海滩上读本书）大概率已安装烟雾报警器，因此，这座大楼在今天被烧毁的概率非常低，事实上，它可能未来100年都不会被烧毁。当然，这栋建筑并不是唯一的，而在世界上的某个地方，此时此刻，一座建筑可能正在熊熊燃烧。这就是持续提醒人们要安装烟雾报警器的原因：为了保护人们免受某种罕见但具有潜在破坏性的事物的伤害。在大流行面前，世界就像一座安装了烟雾报警器的大楼，不是特别敏感，彼此之间也很难沟通。如果厨房着火了，在足够多的人知道并去扑灭它之前，它可能会蔓延到餐厅。此外，警报大约每100年才响一次，所以人们很容易忘记风险的存在。我们很难理解疾病传播的速度，因为指数增长不是我们大多数人在日常生活中都能遇到的事情。但是用数学算一下，如果第 1 天有 100 人感染了传染病，假设病例数每天翻一番，那么到第 27 天，地球的全部人口都会被感染。2014 年春，我接连收到来自基金会卫生健康工作团队的电子邮件，关于一场疾病暴发的不祥之兆：几内亚东南部发现了几例埃博拉病毒感染病例。至同年7月，几内亚首都科纳克里，以及几内亚邻国利比里亚和塞拉利昂的主要城市都出现了埃博拉病例。12*终，病毒传播到包括美国在内的其他七个国家，超过1.1万人死亡。埃博拉病毒能引发一种可怕的疾病——它经常导致患者的口鼻出血，但是它的快速发作和不稳定的症状意味着它不会感染数千万人。只有接触感染者的体液才会感染埃博拉病毒，而当真正具有传染性的时候，感染者已经病得无法行动。*大的风险发生在照顾埃博拉患者的人身上，无论是在家里还是在医院，以及在葬礼上——有人会因数清洗埃博拉病人的遗体而死亡（见图0-6）。 尽管埃博拉病毒没有造成大量美国人的死亡，但它确实提醒了人们传染病可以传播很远的距离。在埃博拉暴发期间，这种可怕的疾病也侵入了英国和意大利——这都是美国游客喜欢去的地方。但在这三个国家总共仅有6例病例和1例死亡病例，相比于西非的超1.1万感染病例，似乎无关痛痒。美国人开始关注流行病，至少在那时是这样的。我想这可能是一个契机，凸显世界还没有准备好应对一种真正可能导致大流行的传染病。《如果你认为埃博拉病毒很恐怖，让我告诉你流感会带来的后果》，2014年圣诞假期，我开始执笔一份警示录，关于埃博拉病毒显现的世界距离准备就绪的差距。差距是巨大的。没有系统的方法可以通过社区监测疾病的发展情况。诊断检测，即使可用，也要几天后才能得到结果——如果有感染者需要隔离，这个时间过于漫长。曾有一个由勇敢的传染病专家组成的志愿者网络去帮助被侵袭国家的政府，但没有一个庞大的全职带薪专家团队。即使有这样的团队，也没有计划将他们转移到他们需要去的地方（见图0-7）。 换句话说，问题不在于系统没有很好地运作，问题是几乎没有任何系统。我仍然认为盖茨基金会将此作为其首要任务之一是没有意义的。毕竟，我们关注的领域是市场无法解决的大问题，我认为发达国家的政府如果认清了危险所在，在埃博拉病毒恐慌之后便会行动起来。2015年，我在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇论文，指出当时的世界是多么的毫无准备，并阐述了如何做好准备。我把这个预警改编成一个TED演讲， 叫作“下一场流行病？我们还没有准备好”。这段视频的结尾是一段动画，展示了3 000万人死于一场和1918年一样具有传染性的流感。我想敲响警钟，以确保世界已经做好准备。我指出，这将造成数万亿美元的经济损失和巨大的破坏。这场TED演讲的浏览量已达4 300万次，但其中95%的浏览出现在新冠肺炎大流行后。盖茨基金会与德国、日本、挪威政府以及维康信托基金会合作，创建了流行病防范创新联盟（CEPI），以加速研制针对新型传染病的疫苗，并帮助*贫穷国家的国民接种这些疫苗。我还资助了西雅图当地的一项研究，以更多地了解流感和其他呼吸道疾病是如何在社区内传播的。虽然流行病防范创新联盟和西雅图的流感研究是很好的投资，在新冠肺炎出现时起到了帮助作用，但成绩有限。110多个国家分析了它们的防范措施，世界卫生组织概述了缩小差距的步骤，但没有人对这些措施和计划进行评估。我们需要改进，却并未付诸行动。在我发表TED演讲和论文后的第六年，当新冠肺炎在世界各地传播时，记者和朋友们问我是否希望自己在2015年能做得更多。我不知道我怎么才能让更多人注意到对更优工具的需求，并快速扩展其规模。也许我应该在2015年写这本书，但我怀疑感兴趣的人寥寥无几。2020年1月初，在埃博拉恐慌之后，我们成立了用于监测疫情的盖茨基金会团队，跟踪新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的传播，我们现在知道，是这种病毒导致了新冠肺炎（COVID-19）。 1月23日，领导盖茨基金会全球卫生工作的特雷弗·芒德尔(Trevor Mundel)给我和梅琳达发了一封电子邮件，概述了其团队的想法，并请求盖茨基金会为新冠肺炎相关工作提供**轮资金。他写道：“不幸的是，冠状病毒疫情持续蔓延，有可能成为一场严重的大流行(现在确定还为时过早，但必须立即采取行动)。” 长期以来，我和梅琳达共有一个系统，用于对无法等到年度战略审查的紧急请求做出决定。谁先看到它，谁就把它发送给另一个人，基本上说“这个看起来不错，你想继续批准它吗”，然后另一个人发送电子邮件批准支出。作为联合主席，我们仍然使用这个系统做与基金会有关的重大决定，尽管我和梅琳达已经不再是夫妻，但仍然在一个董事会共事。收到特雷弗的邮件10分钟后，我向梅琳达建议批准这一请求；她同意了，并回复特雷弗:“我们今天批准500万美元，也意识到未来可能需要更多额外的资金。很感激团队能迅速着手这一问题，这非常令人担忧。”正如我们所料，在2月中旬的晚宴和其他多次会议中，明确肯定需要额外的资金。基金会投入在各个方面用于抗击新冠肺炎的资金已超过 20 亿美元，包括：减缓其传播、开发疫苗和治疗方法，以及帮助确保那些救助生命的装备惠及贫穷国家的人民。