当癌症来敲门

本书特色

★16开平装，科学技术文献出版社出版，中图网·七楼书店出品
★罹癌归来的肿瘤专家曹朝荣医师，凝聚一生心血、耗10年之功而成
★建立癌症疗愈正知正见，让正规、实证的医疗知识，助你克服罹癌恐惧，守护健康与生命
★作者的安宁疗护理念与医学哲学理念，为患者及其家属带去人文关怀，也为医生同行提供了行医伴诊的宝贵经验，而这恰恰是当下的医疗环境和医患关系中一直以来被忽视的重要议题，目前的市场同类书也很少涉及和重视这一议题
★不仅可以为一般读者尤其是癌症患者及其家属提供网络和其他同类书中难得一见的系统、全面、可信的癌症防治知识，更从人道主义和医学哲学的高度给予癌症患者接纳、支持和鼓励

内容简介

作为肿瘤专科医师，本书作者行医40余年，舌癌开刀存活第20年。他以自身的专业才学及罹癌的亲身经历，酝酿、发酵、写作10年，完成这部医学科普读物，向读者、罹癌患者及其家属介绍了正确的癌症诊断方法、医疗资源选择、主要治疗方式、癌症预防及安宁疗护等方面的知识。医师与患者的双重身份，使他既能结合自己的抗癌经验、从患者的角度提出问题，又能结合自己治疗癌症的经验、通过专业的医学知识去解答问题。本书不仅为一般读者、罹癌患者及其家属提供了系统、全面、可信的癌症防治知识和难能可贵的人文关怀，也为医界同行树立了医者仁心的哲学典范。

前言

对不起，敲错门了

“谈癌色变”几乎是大多数民众的经验，但不少真实案例中患者的病情经过科学诊断后，发现其实只是虚惊一场。

59岁的李太太，与社团的姐妹淘相约去医院做自费健康检查，两周后医院寄来印刷精美的检查报告书，里面有一项检验结果异常，是血液中肿瘤标志物CA19-9的数值，正常数值应小于35u/mL，她的CA19-9数值是9726u/mL，并附带说明要她回医院复诊，进一步检查。李太太原本身体完全没有任何不适或症状，但是看了检查报告，忧虑、恐慌的心绪一直萦绕心头，来看诊之前情绪紧绷到几乎吃不下、睡不着，无法正常生活。我安排她做了一些基本检查，并重复检测血液中的CA19-9的数值，同时向李太太解说：有些检查结果异常，是检验的误差或是伪阳性，或是某些良性的原因所引起的暂时状况，并不一定就代表身体存在癌症。再一次的回诊看报告，李太太的检查结果显示并无其他任何异常，CA19-9的数值降至5243u/mL，此后不到两个月已恢复到正常范围。
一般而言，癌症是一种会逐渐恶化的疾病，只是恶化的速度有别而已，血液中肿瘤标志物如果与癌症相关，其数值应会随着时间的推移而逐步上升；若检查数据虽然异常但并未逐渐上升，反而逐渐下降，或稍微上升但后续的变动是高低起伏而非逐渐上升，那么这个检验数据的异常，大概就与癌症扯不上关系。有不少从健康检查中发现血液中CEA、CA-125、CA19-9或PSA数值偏高、异常的民众，几乎多是虚惊一场，非但没有从健康检查中得到益处，反而带来许多恐慌。
65岁的黄先生，生日时收到好友赠送的礼物——医院高阶健康检查的礼券。黄先生身体硬朗，健保卡从未使用过，健康检查结果也没有大的异常，只是胸部计算机断层检查（CT）发现在左侧肺部下叶有一颗1cm毛玻璃状的病灶。该院胸腔外科医师建议通过胸腔内镜切除病灶并做病理检验。黄先生心里很是焦虑不安，也很紧张，接着又寻求几位胸腔内科、外科和肿瘤内科专家的意见，大多建议他手术切除，或先做抽吸切片，或追踪观察一阵子再说，不同的意见让黄先生心头更是七上八下，担心、焦虑挥之不去。黄先生后来选择手术切除，病理检验诊断是肺部非典型腺瘤性增生（Atypical Alveolar Hyperplasia），历经开刀的痛苦和等待病理结果的不安终得以卸下。
不少民众认为做低剂量胸腔计算机断层检查可以揪出早期肺癌，然而肺部的异常病灶在病理检验后，常见的结果可能只是慢性发炎、肺部非典型腺瘤性增生，也可能是零期的肺腺癌，或早期的肺腺癌。当然也有不少民众面对肺部异常病灶，选择先追踪、观察一段时间，若有变化再接受开刀治疗，其中有不少人经过长期追踪也未见明显变化。面对身体健康异常，每每追踪检查、等看报告前后，整个人充满紧张、焦虑，是不少民众的共同体验。
一般身体健康检查或是高级健康检查，通过营销包装手法，犹如汽车定期进厂维修兼保养，美其名曰对身体做总体检查，然而医学的检查结果常常不是非黑即白，而是充满不确定性的灰色地带，一次的检验检查有时并不能给出明确的答案，这种不确定性正是医学的特质之一。健康检查与汽车检查维修一样都是要花钱、花时间的，然而健康检查面对的是有情绪、有感觉的人，一份带有红字（异常）的检查报告，带给当事人的常常是惊吓，是晴天霹雳，复诊、等待结果的精神紧绷，真是一段煎熬的过程。
在医院里面对患者、家属，充分告知并让患者、家属能完全知情同意或共享决策，已经是医患间基本的认知和共识。健康检查面对的是无病症、关注健康的人，受检者绝对不要抱着健康检查只是单纯检查保养的心态，而忽略健康检查可能带来的心理风险，医疗端更应谨慎、充分地说明健康检查的利弊得失，为受检者提供正确观念，做好心理准备。
有一位患者因咳嗽、发热到某医院诊治，其间计算机断层检查时，发现肺部有两个大阴影在不同肺叶，放射科报告是肺癌，从其中一处阴影（病灶甲）做粗针穿刺切片（Core needle biopsy），病理报告是“与肺癌吻合”（compatible），医师表示是第四期肺癌。后来，患者转院到邻近的医学中心，该中心开具重大伤病诊断证明书，并安排他住院治疗。家属本来对治疗不抱太大希望，后来心思转换，“就死马当作活马医吧！”家属带着患者来到门诊，我看到患者肺部的影像检查显示有两个阴影，对他说：“这个阴影（病灶甲）已经做过检查了，诊断是肺癌。另一个阴影（病灶乙）没有做检查，我的建议是安排开刀拿掉，顺便做病理检验，看看是不是同一种病。”患者和家属都同意了。
这位患者在开刀的过程中同步做了冷冻切片，病理报告（病灶乙）是良性的发炎，因此确认它与原本那颗（病灶甲）被诊断为恶性的肿瘤无关，也判定原本恶性肿瘤的病灶就只是局部的疾病。对两处病灶的性质、关联有了初步的判断后，胸腔外科医师当下于手术室外向家属说明并取得家属同意，顺势切除原本切片病理报告为恶性肿瘤的那处病灶（病灶甲）。两处病灶切除后，都进一步送做病理检验，意外地发现，竟然都仅是发炎，两侧肿块完全没有恶性细胞存在。本来被告知是第四期肺癌，结果乌龙一场，根本不是肺癌，我们很为患者庆幸！
为什么会有前后截然不同的病理切片结果？恶性肿瘤确诊的过程，检体必须要有一定的量才足以供作分析、判断，加上早年病理检查的技术远不如现今科技成熟，那个年代出现良性误判为恶性、恶性误判为良性的案例，也是偶尔可见。
切片取得的检体如果不足以判断、做出正确的诊断，就会使临床后续无法对症处置，将会是莫大的困扰，对患者来说更是攸关健康安全的问题，此时再重做一次切片，是不得不为之举，虽然多承受一次切片之痛，但绝对是值得的，医患双方也都能因此心安。
多年前，一位正在新竹就读大一的年轻学生，因为两侧颈部淋巴结肿大，在新竹附近就医，左侧颈部淋巴结切片病理诊断为恶性淋巴瘤，他想回台湾南部的家就近治疗，因此来到我的门诊。那时拜托本院的病理科医师向患者原就医医院借调病理切片，由于病理切片等了两三周还没有来，影像检查只发现两侧颈部淋巴结肿大，期别是ⅡA。当时决定一边等一边做治疗，于是进行了**次化学治疗。后来病理组织切片来了，我们的病理科医师进一步确认后，告诉我：“那不是癌症，只是发炎性的病。”唉！又是一个乌龙诊断。我据实向患者说明：“我们的病理科同仁对您原本的切片进行了再次检视，确认您这个不是癌症，而是发炎性的疾病。不过很抱歉，因为检体切片来得太慢，我们为了抓紧治疗，在还没确认前就做了一次化学治疗。”这位患者经过一段时间的追踪，都没有什么问题，后来因为要买医疗保险，便回到原医院开立诊断证明，但是为他诊断恶性肿瘤的原医院不愿意修改病理检查报告，坚持报告是正确的，所以保险公司也就不让他带“病”投保。
患者带着其他医院做的病理报告来就诊，临床医师对于诊断若有疑惑，多半会请自家医院的病理科医师向原医院借调、重新审阅、确认患者的切片，看看诊断是否合理。当病理科同僚仍然无法精确判断时，便会进一步寻求台湾、大陆，甚至国外的其他专家或学会帮忙，通过多方渠道得到支持。毕竟正确的诊断才能有正确的治疗方式，只是医学充满了不确定性，不同的医院也可能发生诊断分歧，因此寻求第二意见不失为好方法。
46岁的吴女士，因为腹痛三天，也没有解便，到A医院的急诊就医，初步诊断为肠阻塞，大肠内镜检查时在直肠的部位发现有阻塞无法穿过，紧急做了肠造瘘的手术，暂时解决了吴女士腹痛和排便的问题。吴女士拿着写有“直肠癌并腹膜扩散”的诊断书来到我院门诊，资料中并没有病理报告，我当下去电A医院请教为患者手术的医师，才得知手术时并未做病理切片检查。由于进一步为吴女士做的检查中也发现确实有直肠阻塞，就为她安排进一步的手术。然而开刀时的冷冻切片，病理检验竟然是罕见的子宫内膜异位压迫直肠所导致的肠阻塞，所以开刀当下也将造口的肠子顺势接回去。术后，当告知肠阻塞其实是良性的子宫内膜异位，吴女士当场喜极而泣。
52岁的蔡女士，这两个月腹胀症状越来越明显，*近一周，走起路来感到有些喘不过气。到医院做了全身计算机断层检查，发现明显的腹水、右侧卵巢有约5cm的肿瘤、左侧胸腔肋膜积水、血液中肿瘤标志物CA-125数值5632u/mL（正常数值＜35u/mL），临床诊断为第四期卵巢癌。蔡女士转来血液肿瘤科待做后续的全身性化学治疗。当时发现患者还未做过组织病理切片检验，于是照会妇科为患者摘除右侧卵巢送病理检验，结果病理诊断并非临床上怀疑的卵巢癌，而是卵巢良性肿瘤，卵巢纤维瘤合并梅格斯综合征（Meigs syndrome）。肿瘤切除后，患者的腹水及胸腔积水也跟着逐步消退，CA-125数值也迅速降到正常范围。所幸，精确的病理检验证据推翻了临床诊断，患者虚惊一场，化险为夷。
有一天，以前的老同事带着太太突然来访，因为他太太这两个多星期来腹部不适，去医院检查发现腹膜腔有些状况，血液中CA-125数值高达6832u/mL，A医院的医师已安排她做腹腔镜探腹手术，但是夫妻俩听闻后，忧心腹膜腔长了不好的东西而焦虑不已，也不能好好生活。听了老同事的叙述，我向他夫妻二人说明：根据当事人叙述的症状，恶性疾病只是临床上的初步怀疑，但不能排除实际是结核腹膜炎等良性疾病的可能性，鼓励她接受手术的安排。
不出所料，手术中的冷冻切片检查证实同事的太太只是结核腹膜炎，之后只要服用抗结核菌的治疗药物就可以根治，而血液中的CA-125数值也在治疗后很快恢复正常。
临床上怀疑是恶性的疾病，进一步检查才确认是感染或其他良性的状况，其实并不少见。治疗癌症的**步当然要想到癌症的可能性而列入诊断的思考，但也不能排除是良性疾病的可能，因此在临床怀疑后很重要的是以科学的证据来确定癌症的诊断，影像的检查充其量只是临床上的怀疑，一般不能视为确定癌症诊断的依据。关于病理切片与确定诊断的关系，随后将在**章进一步说明。

小结论

本书主要是谈癌症及癌症患者相关的议题，确定癌症诊断需要经过一连串严格、谨慎的检查过程，不少人还在等待检查或报告时，情绪上犹如已被告知罹癌，心里饱受惊吓、冲击，这是所有被临床医师怀疑有癌症的患者的共同体验。然而不同的是，确诊后成为癌症体验者，生活自此正式步入癌症治疗的旅程，而确定不是癌症诊断者，当然一阵惊吓后，又能恢复平静的生活。由于临床上有太多初时看似癌症，进一步检查后即被排除的情况，因此先将这些未真正踏入癌症治疗旅程，却因误以为癌症来敲门也一尝癌症体验者之苦的例子说在前头，是为引言。
著作本书的主要动机，是希望民众对癌症能有正确的知识，思则有备，方能使患者及家人吾安汝安！

**章　当癌症来敲门，您听到了吗

在台湾，不到 5 分钟就有 1 人诊断为癌症体验者，一旦真正罹患癌症，您就需要以下知识，以便从容应对了！
身体有状况时，可能会发出警报。当癌症来敲门，您听到了吗？当不速之客“癌症”登堂入室……

46岁的周先生，连续腹泻了两周，服用止泻剂后症状得到改善，生活恢复正常，不过两个多月后再度出现腹泻，做了大肠内镜检查后确诊是大肠癌，手术后病理报告结果是癌症第三期，有淋巴结转移。
60岁的吴先生，三个月前开始咳嗽、咯血，后来咯血状况好了就不再重视，但咳嗽没有好转，近来甚至影响睡眠，就医后确定是肺癌第四期，已有右侧肋膜积水。
32岁的陈小姐，近半年来断断续续有右侧流鼻血的症状，起初并未多加理会，家人发现她右耳下方肿胀，就医后确诊为鼻咽癌，已是局部晚期。
以上案例都显示癌症突然来敲门，常使人如遭晴天霹雳，措手不及，一下子天地变色，整个生活全都乱了套！

临床诊断≠确定诊断

◎ 什么是“确定诊断”

一般来说，癌症的“确定诊断”必须要有病理组织学上的切片结果。一些状况如急性白血病，用细胞学的诊断就可以确诊。然而，细胞学的诊断对于一般癌症会有些误差，如果有针对病灶处做切片送病理检验的确定诊断，会是一个科学、精确的诊断。
某些状况下，允许影像检查作为确定诊断的依据，肝癌是少数的例子。越来越多欧美专业学会主张，若患者做了很多影像检查，高度认为是肝癌，而且血液中的肿瘤标志物——甲胎蛋白（α-Fetoprotein, AFP）的数值也高到某个程度以上，就可以视为肝癌处理。这是因为约七八成肝癌患者合并肝硬化，会增加做切片的风险。
不少B型肝炎（乙肝）病毒带原、慢性肝炎，或C型肝炎（丙肝）病毒感染的患者长期追踪肝脏状况。某天做腹部超声波时，医师说他的肝脏好像有一个病灶，必须再追踪或做其他影像检查，排除恶性的可能，患者一听就被吓到了，心想：“啊，糟糕！这是恶性的！”回家后就四处告诉亲朋自己得了肝癌，然后呢，各种民间疗法、另类疗法或偏方也跟着接踵而来。身体某部位发现异常，在还没确定诊断之前，持续观察、追踪常是必要的，然而患者常常把自己当作已经是有病的人，就像前面案例提到的情景，医师说的肝脏病灶也可能是一种再生性的结节，是良性的变化，患者却已把它当成肝癌，后来确认不是恶性病灶时，患者还误以为是吃了那些偏方才让肝癌不见的。这种以误传误的故事还不少见。其实影像检查结果充其量只是临床怀疑，属于临床诊断而已，并非确定的诊断。
2011年，阿根廷女总统克里斯蒂娜·费尔南德斯·基什内尔（Cristina Fernandez de Kirchner）在连任选举前接受颈部超声波检查，发现甲状腺有异样，做了细针穿刺抽吸的细胞学检查（fine needle aspiration cytology, FNA），结果是恶性甲状腺癌。次年，她连任成功后开刀拿掉整个甲状腺，但是完全没有看到恶性的病灶，抽吸的检查是伪阳性（假的阳性），并非恶性。以甲状腺抽吸细胞学检查而言，伪阳性发生的概率约3％（0～8％）。
选择做切片的位置是一项很重要的医术，和临床经验的成熟度有关。例如，患者健康检查时胸部X线发现胸腔内有一个肿瘤，详细做了病理学检查，发现左侧颈部下方有淋巴结肿大，摸起来像是异常的病灶，此时不必由胸腔内病灶着手，直接由切除颈部肿大的淋巴结做病理切片检查，化验后就可以确定是哪一类型的疾病，从而推敲胸腔内肿瘤的状况。
经验丰富的临床医师决定要在哪个部位做切片，准确度会比较高，患者不会挨了很多针还取不出适当的检体，或是患者已经出现其他并发症（complications）了，仍未确定是什么病。传统上，一般人认为要用侵袭性较低的方法处理，但是临床上为了精确、有效确诊，考量侵袭性之外，能够取得适当和适量的检体、得到正确的答案也很重要，所以医师要在侵袭性与得到正确答案之间仔细衡量。
当然，专业医师也会担心，如果没有在短时间内诊断出是什么病，会降低患者对自己的信任。例如，今天请患者做一次切片检查，两三天后看病理报告，没有看到恶性细胞，但是临床上医师如果认为恶性的可能性相当高，劝患者再做一次切片检查，又是两三天后再看报告。一周做了两次切片检查，算是很快的了，若是完全看不到恶性细胞，要再请患者做第三次检查时，这时就需要患者对医师有相当高的信任度。
不少患者都能理解在医疗处置的过程中有很多不确定的状况，能够忍受很多次检查。患者能够让医师再三探究他的身体到底发生了什么问题，对于任何一位医师来说肯定都是相当感激患者的信任的。
有些患者很难相信自己罹癌，生怕是检查出了错，可能会寻求第二意见，请另外一位医师再检查一次。如果计算机断层、切片检查都做了，影像上清清楚楚，病理切片的报告也确实诊断为癌症，还需要再做一次检查吗？例如，患者经由内镜检查出胃癌，有的患者会要求：“我想请医师帮我再做一次胃镜检查。”记得1994年时，一位患者在某医院检查出胃癌，转到另一家医院欲接受手术治疗，那家医院很谨慎地重新做了内镜检查，手术当天早上病理报告出来了，结果不是胃癌，是胃的淋巴肿瘤，也就不是需要手术的病，是需要做化学治疗的疾病。还好患者及时从手术室推出来，不用白挨一刀。
前述的案例发生在二十多年前，那个年代，病理诊断的专业水平各家不一，专业不到位，出差错的概率自然也大些。目前台湾各家医院都具有相当高水平的病理诊断科室，二次切片检验结果差异甚远的状况已不太可能发生，几乎不需要第二次切片来再次确认。不过，若是检体不够，或有其他用途，基于临床上的需要，医师请患者再做一次切片的情形也是有的。一般而言，如果患者由A医院确定诊断后，再转B医院治疗，B医院的肿瘤科医师若是对诊断想进一步了解，或有疑惑，便会请病理科医师从A医院借来患者的切片再行检视，待详细了解、释疑后，再做下一步的处置。这是相对谨慎、为患者安全多一份把关的做法。

◎ 切片的重要性

切片不只确定疾病诊断，对于确定是否疾病复发也有着很重要的作用。例如，一位乳腺癌患者在长期追踪过程中出现咳嗽症状，或是X线例行检查发现肺部有阴影，现在大部分专业人员都了解一定要先站稳脚跟，观察患者肺部的变化是否和乳腺癌有关。可能切片结果是肺结核或真菌感染等良性疾病，完全和癌症没有关系；也可能少数人做了切片，发现不是乳腺癌转移到肺，而是原发性的肺癌，患者得了另一个癌症。切片能确诊患者是否复发，如果不是复发，到底是发炎性、良性的病，还是另一种恶性的病。
有不少患者挂念切片的风险，担心会不会反而让癌细胞扩散出去。当然这样的顾虑并非全然没有道理。依部位的不同，切片会有不同比率的风险。大肠癌的切片不太可能有此情况；肺癌、肝癌则约有1％的可能，会在切片后引发肿瘤细胞的污染、播种、扩散。事实上这些情况发生的概率不高，若因此担忧而选择不切片、不治疗，让健康承受巨大风险反而得不偿失。
临床上强烈怀疑胰腺癌，但未进行切片检查就直接手术者，其中有9%是良性的病变。美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）曾于2015年报告，疑似胰腺癌的个案治疗前，以胃内镜超声波为导引施行胰脏肿瘤细针穿刺抽吸检查后才做治疗的患者，转移性复发的比率并未增加。有了确实的诊断后，再依疾病和患者状况对症治疗、安排后续的处置计划，患者的存活率反而比较好。这也说明切片后有进一步的处置是癌症治疗的重点，患者不必被切片是否会引起癌细胞扩散的担忧给绑架了。
临床上，患者的影像检查看起来很像肝癌，且他的肿瘤可以手术切除，肝脏功能可以承受开刀的风险，有时候我们会建议患者不做切片就直接手术，因为手术切除临床上强烈怀疑是恶性肿瘤的部分后，就是同时做了治疗和诊断。如果切除手术可以全部拿干净的病灶，切除通常可以达到两个目的：治疗疾病，且借由被切掉的病灶做病理检验来了解疾病。基本上，影像检查如超声波、计算机断层扫描、核磁共振、正子扫描检查（PET）等发现疑似癌症的病灶，只能算是临床诊断、临床上的怀疑，必须要有组织病理学上的证据作为确定诊断的依据。

节选

相关资料

支修益（首都医科大学肺癌诊疗中心主任、宣武医院胸外科首席专家，清华大学附属北京长庚医院肺癌中心主任兼胸外科特聘首席专家，国家健康科普专家、中国胸外科肺癌联盟主席、中国抗癌协会科普部部长、中国癌症基金会理事兼肿瘤防控与科普部部长、北京健康教育协会副会长）

作者简介

【作者】曹朝荣，中国台湾癌症医疗权威，著名内科专科医师、肿瘤专科医师、血液专科医师与安宁缓和专科医师。毕业于高雄医学院医学系，日本东京大学医学部博士。历任成功大学医学院内科学科教授、主任，成大医学院附属医院内科部主任、血液肿瘤科主任，柳营奇美医院创院院长。行医40余年，作育英才无数，一生贡献医界，仁心仁术。

曹朝荣在成大医院服务时建立“缘恩病房”，这是台湾**个在内科部成立的安宁病房，内科住院医师可在此学习照顾临终患者。担任柳营奇美医院院长期间，他成立多功能癌症医疗照护团队，首创“0800癌症病友生命线”，为癌症病友及家属提供24小时咨询专线。2018年，他开办“癌症哲学门诊”，这是一个没有任何医疗行为，不开立医疗处方笺，只依着患者主动提出的话题会心对谈的门诊，通过专注地倾听患者的叙述，同感共情患者的担忧和焦虑，用关怀的话语接纳、支持和鼓励患者，让他们得以纾压，并生出一些面对生命的力量。

【审订】赵可式，中国台湾临终关怀**人，被称为“台湾安宁疗护之母”。台湾大学护理学系毕业，美国凯斯西储大学肿瘤护理博士、临终照顾与安宁疗护博士。历任台湾安宁缓和护理学会理事长，成功大学医学院护理学系教授、名誉教授。2006年罹患乳癌，接受治疗后，更能体恤癌症患者，结合自身经验积极传播安宁疗护理念。专长领域：肿瘤护理、临终关怀、安宁疗护、生命医学伦理、从医学看生死等。著有《安宁伴行》《医师与生死》《照护基本功》等，译有《精神科护理学》《活出意义来》《幽谷伴行》等。

【校阅】谢玉娟，医务社工师，对患者照护、医疗专业的学习来自社工同侪、安宁团队，在癌症病房领会“Human Touch”与人性关怀的力量。20个年头过去，愈发体悟，在专业中，在患者身上，学无止境。