万千心理.父母工作案例集:精神分析的视角

第二章　通过父母治疗性别烦躁 学龄前期 临床案例 乔治的父母打电话来寻求评估，因为他们四岁的儿子想穿姐姐的衣服。我回电话给他们，并且交谈了一会儿，他们说乔治这样已经有一年的时间了，但儿科医生建议他们忽略这种行为，因为他“长大就不这样了”。这次通话是因为他们担忧乔治在幼儿园的表现，老师注意到他不愿和男孩玩，并开始受到同学的嘲笑。父母感到困惑和焦虑，不知道如何应对，也不知道该如何看待这种“女性化”的行为。 父母带乔治去看了一些心理学家和医学专家，但没有得到任何确定性答案。内分泌学家向他们保证乔治没有潜在的生理障碍。乔治曾告诉父母，他想成为一个女孩，穿衣打扮让他感觉“非常棒”。乔治的父母想让我评估原因，见见乔治，然后告诉他们，“究竟乔治是一个假装女孩的男孩，还是一个‘住在’男孩身体里的女孩”。 我没有急于得出诸如考虑跨性别或躯体变形等问题的诊断结论，而是建议父母先和我见面，探讨乔治的个人史，看看我们是否可以一起开始弄清楚这一谜团。“也许，”我说，“如果我们明白这对你们所有人意味着什么，你们自己就能帮助乔治解开困惑。” 乔治的父母显然非常焦虑，尤其他的父亲施压让我立即与乔治会面。他们反复表达对于乔治在学前班被取笑的担忧，也非常担心乔治上小学后会发生什么。他们被告知乔治的问题可能是心理上的，也被告知我是专家，尽管我的办公室离他们的住所有一个多小时的路程。他们说，如果他们能一起来，并且我见他们的同时也带上乔治，那就更方便了。 这是相当困难的，因为我既理解他们在距离和时间上的现实困难，也感受到了应对他们痛苦的内在压力——想让我给出他们认为可以缓解痛苦的东西。然而，我从这样的感受中后退一步，回应说，通常我发现与父母作为团队一起工作，把我们的认知和感知都汇集在一起是有帮助的。我说，以我的经验来看，这些情况会引发很多强烈的感受和担心，但父母往往比他们意识到的更了解正在发生的事情。在他们互相了解的过程中更多地了解乔治的故事，事情可能会开始变得清晰。停顿了一会儿，我听到母亲轻轻地哭了起来，父亲说他明白了，于是我们安排在两天后的晚上见面。我的想法是，肯定他们对情况有所了解，加上向他们保证我们能解决问题，这让母亲松了一口气，让父亲平静下来。也许这样他们就不会感到如此无助和困惑，即使我们仍然不知道问题是什么。 见面时，父母感谢我这么快就见他们，也感谢我坚持先同他们单独见面。他们认为毕竟可能有很多事情要讨论。他们开始讲述那天他们和乔治进行的一次谈话。谈话中，乔治明确地说，他知道自己是个男孩，但感觉如果做女孩将会“更安全”。我说，这就是为什么开始时我们共同工作是有用的，刚刚他们就提供了一个重要线索。我们可以探索乔治身为一个男孩可能会感觉到什么危险。 他们开始推测这种担心的可能来源，想象如果一位男性亲人死了，小男孩可能会害怕等，但他们一无所获。父亲身材高大，能看出他过去是个运动员，他提到他的工作不会带来任何身体上的风险。他们看着我，期待我能给出答案。我有些一般性的想法，但忍住没说，让他们运用自己的头脑更多地探索什么可能会让一个小男孩感到危险。 短暂的沉默后，母亲开始痛哭；丈夫抱住她并道歉。我说这是一个可以分享情感的安全的地方，等她准备好了，我们就可以用语言代替泪水来表达了。我再一次制止自己提供假设和答案，强迫自己只坐在那里，重复说着这没问题，并把纸巾递给母亲。过了一会儿，父母告诉我，乔治从九个月大的时候开始接受了一系列的三次大手术，以解决颅骶融合的问题，下一次手术预计是在乔治九岁的时候。这些信息清楚地表明，我们要一起处理很多东西；于是在之后的六个月里我和乔治的父母每周见面一次，而没有安排与乔治见面。 在*初的几次会面里，我为他们提供了一个表达强烈悲伤和焦虑的空间。他们说，他们从来没能和照顾他们儿子的众多医务人员谈论这些问题。我克制着自己对这些专业人士的愤怒，他们在危机时刻没有让父母和孩子得到关键的支持，也对儿童分析师无法更好地对儿科医疗专业人员进行心理教育感到无力。我还要必须涵容翻涌着的因共情他们而产生的担忧、无助以及对*初几年有多糟糕的想象，并且使用这些来与他们一起探讨这些体验。 手术本身就已经很可怕了，每次手术后他们都必须束缚乔治，防止任何大肌肉活动。父母二人都担心乔治的未来，曾经是明星高中摔跤手和足球运动员的父亲非常悲痛地说，乔治永远不能参加接触性运动。我好奇地问他为什么专注于接触性运动，如果乔治愿意，还有很多非接触性运动，比如游泳、击剑或网球，他可以享受这些运动。父亲开始探讨这个问题，并意识到他和他的父亲一样把接触性体育等同于阳刚之气。他回忆起他的父亲和兄弟称非接触性运动为“娘娘腔游戏”。“这太疯狂了。”他说，然后我们开始讨论，越来越多的证据表明，接触性运动对所有男孩都有长期危害，不仅仅是对他的儿子。 这项工作很快让他们意识到，他们相信并告诉乔治，因为男孩喜欢粗野的运动，所以他作为一个男孩面临着严重的危险。当他们明白了这一点，他们就能更容易地把这种想法和他们对身为男孩的乔治的爱分开。他们告诉乔治他们将如何和医生一起工作，帮助他保持安全，远离伤害。他们指出，他可以做大男孩喜欢做的各种事情，比如跑步、游泳和打网球。 在向我澄清医疗干预的历史和预后的过程里，父母有机会练习如何和乔治谈论他还是婴儿时发生的可怕事情，以及如何就他的状况对他做出适当的解释。然后乔治告诉他们，他记得自己曾经被束缚，受到了限制。他回忆起自己的沮丧、恐惧和愤怒，透露说他觉得好像因为自己是个坏男孩而受到惩罚。当我好奇乔治是否在手术与作为男孩的危险之间建立了额外的联系时，父母想起在他六岁时，他的姐姐出于她自己的恐惧而告诉乔治，女孩从来不需要做那种手术。 *后一部分工作是关于乔治自慰的快乐，以及他那带有俄狄浦斯色彩的结论：他的阴茎感受到对母亲和姐姐的“男孩”感觉会给他带来进一步医学创伤。父母自身也遭受了精神创伤，首先是因为有一个有损伤的孩子，其次是因为非支持性的医疗体验。经过几个月的分享、表达悲伤和重温他们的恐慌和痛苦，为了乔治的利益他们彼此合作，并且与我有效地合作。乔治在几个星期内就有了回应。 和父母一起就乔治的内疚感，以及乔治所持有的“手术是对俄狄浦斯欲望和自慰的惩罚”的信念进行工作，让我能和母亲针对关于生育了一个有损伤的孩子的内疚感进行工作。她仍然对三次手术的记忆有强烈的反应，并且在想到乔治九岁时将进行的下一次手术时感到恐慌。我用乔治的内疚感作为置换（displacement）的诠释（interpretation），描述了当面对让我们感到无助的事情时我们倾向于如何反应。我们讨论了内疚感如何传递责任感。如果我们想象是因为自己做了坏事才导致了危险的发生，那么我们就认为我们可以修正它，我们就不会被无助感压倒，也就是说，我们不会遭受创伤和僵化（immobilized）。如果乔治把手术归因于他触摸了阴茎，他就可以用内疚感来否认他的男性气质及其伴随的冲动，从而阻止自己遭受麻醉、切割以及受限制的危险。他运用了神奇思维，他认为成为女孩，穿上姐姐的衣服，就可以防止遭受创伤。随着母亲眼中闪现出光芒，我把这种内疚与有用的关注区分开，谈论那些在他们不会感到无助的领域，她和她丈夫可以做，以及可以鼓励乔治去做的现实的事情。他们可以找*好的外科医生，和乔治谈论他们和医生将如何尽可能好地医治他，并表达他们的信心，相信这种感觉在手术前后都会有所帮助。 在我与乔治的父母一起工作了六个月后，乔治在家里和学校里都表现出了与年龄相适应的男子气概。他和男孩、女孩都一起玩耍，喜欢消防车，不再说想成为女孩，仍然喜欢芭蕾。这个个案暂时结束了，父母了解到医疗状况使乔治在压力大的时候很容易寻找“神奇的”解决方法。他们觉得自己有能力更有效地帮助他，他们也知道如何利用专业人士的帮助，在顺境和逆境中提高他们的养育水平。他们谈到乔治进入青春期后还要回来寻求帮助。 他们再也没有回来，但在乔治九岁做完手术并恢复后，他们给我写了一封信。他们运用从我们的工作中学到的东西，让乔治和他们自己获益。母亲特意告知，在她已经开始恐慌，感到内疚和不知所措的时候，她能够制止自己，在心里提醒自己：“这没用！什么会有用呢？”然后她对乔治（和她自己）做出现实的保证：很可能一切都会很顺利。 *后，在乔治十五岁的时候，我收到了一张卡片，告诉我他们要搬到另一个州去工作。乔治加入了高中游泳队，而且是一名“非常优秀的网球运动员”。 评论1 乔治很幸运。治疗师理解他的父母，并针对他们的忧虑和焦虑进行工作——这样也帮助了他们的儿子。但是，现在让我们从头说起。 乔治出现了症状，并且之后在与学前班同学的关系上也有问题——同学们取笑他，因此父母来寻求帮助。在**次通话中，治疗师就已经被置于要与乔治见面并对他进行评估的压力之下。治疗师想先与父母见面，这在儿童治疗工作中很常见（Blake，2008）。治疗师设法以令人信服的方式向父母表达了他/她的观点。在与父母的交谈中，治疗师展现出了很好的能力去涵容父母的焦虑，并保持自己清晰的思路。他/她还具有“负性能力*”，正如比昂（Bion，1970）所定义的那样，即不做预设的能力，因此能克制自己不提供建议或意见。 与父母工作的专业角色基础是父母以孩子的福祉为焦点来到治疗师这里，他们不是作为“病人”而来。治疗师试图让父母感受到是他们在主导，他们知道正在发生着什么，只是当时并没有完全意识到。许多作者都聚焦于和父母的治疗性工作（Jacobs，2006；Novick，K.K. & Novick，J.；2005）。他们强调，治疗师可以提供一个抱持的环境、探索父母的忧虑、激发他们对动力过程的好奇、增强他们的自尊，以及发展出更好的反思能力（Fonagy & Target，1996；Fonagy & Target，1997）。 回到这个案例，在通话后两天，治疗师见到了乔治的父母。治疗师在**次电话交谈后不久就安排了会面，父母对此表示感谢。这次会面开始时和上次通话一样，父母在不停地索要答案，治疗师再一次需要克制和等待。这一次，父母透露了小男孩接受过几次手术的经历，很明显，整个家庭都由于这些创伤性事件而遭受了痛苦。由于有一个“有损伤”的孩子，而且没有得到医疗和心理专业人员的充分支持，父母遭受了精神创伤。孩子的创伤有身体上的——要接受手术而且不能进行大动作活动；也有心理上的——与手术有关的恐惧和焦虑。 父母开始谈论他们的悲伤和焦虑。当父母把孩子的问题看作自己失败的反映时，他们往往会产生内疚感。治疗师帮助父母处理了他们的创伤。他/她还将他们的一些恐惧追溯到他们自己的成长史。在父母工作中针对父母自己的童年经历工作有着独特的技术问题，这不同于与父母一方进行个体治疗时对其童年经历的工作（Whitefield & Midgley，2015）。有人可能会问，是否有一种与父母的潜意识工作的方法，可以特别地用于让他们接纳他们与孩子的关系（Altman，2004）。在本案例中，治疗师帮助父母审视和修通他们的童年经历，是为了理解他们自己以及乔治的内心状态。在这种情况下，他/她显然也在与自己的反移情工作，包括与手术带来的创伤情境相关的无助感，以及对其他专业人员的愤怒。通过这种方式，他/她可以帮助父母审视发生了什么以及他们对此的反应。治疗持续着，但治疗师只是与父母工作，而没有和男孩见面。 这似乎是一个强调聚焦父母工作的范式转变。人们认为亲子关系构成了孩子关于自我和他人的内在表征（Jacobs，2006）。因此，父母工作致力于通过改变投射和内摄来重塑关系模式，这继而能改变儿童的自我体验（Jacobs，2006）。这种关系视角是由依恋理论家进一步发展的（Bowlby，1969；Ainsworth，1985；Ainsworth，1991；Ainsworth et al.，1991），他们提出亲子互动被内化为心理结构，并*终组织着孩子的心理和人际生活。 那么对于乔治来说是怎样的呢？一段时间后，乔治的症状消失了。然而，作为分析师，我们认为他有一个充满潜意识幻想的内心世界。克莱茵甚至声称，孩子“在童年时期，周围人的爱和理解可以给其带来极大的帮助，但是这既不能替代性地解决深层问题，也不能消除深层问题”（1937，p. 316n）。你真的能仅仅通过父母来处理孩子的创伤吗？什么时候可以只通过父母进行工作？你能如何做呢？治疗师在他/她与父母的工作中使用了诠释。他/她也间接地使用了关于乔治的诠释。这个男孩在九个月大的时候**次经历了创伤。后来，在俄狄浦斯愿望以及内疚感更强烈的年纪，症状开始出现。治疗师将他/她的诠释传达给父母，因此他们可以更好地理解和对待他们的孩子。在六个月的治疗中，单独与父母工作被证明是可行的，可以帮助他们所有人。但是如果男孩的症状仍然存在呢？我们可以想到很多原因。很可能，治疗师会与男孩见面，去了解他的冲突被内化得有多深。他/她是否会与男孩工作就是另一个问题了。