包邮当代瘟疫:传染病与不平等

本书特色

为穷人提供医疗服务，在我看来，就是一名医者所能拥有的*高尚的使命。
——保罗?法默
肺结核、艾滋病、疟疾……
为什么这些传染病比历史上的更针对穷人？

当问及他们究竟要什么的时候，他们会毫不迟疑地答复你说：“我们要一家医院。”

关乎生与死
恰当技术、医治无效性、治疗可及性、成本有效性、患者依从性

不平等，以一种非常真实的方式，构成了我们的当代瘟疫
比尔?盖茨书单推荐

内容简介

法默是一名医生兼人类学家，曾在海地农村与艾滋病作斗争，在秘鲁贫民窟与致命的耐药性结核病作斗争。他在抗击这些当代瘟疫的前线撰文，展示了为什么这些传染病比历史上的更针对穷人。这种“不平等”渗透到当代世界的艾滋病、结核病、疟疾和伤寒中，并助长了埃博拉和霍乱等新出现（或重新出现）的传染病，深刻地塑造了传染病的分布状态，而且也影响了那些患者的健康结局。不平等，以一种非常真实的方式，构成了我们的当代瘟疫。

前言

炭疽这个词会让我们联想到“细菌战”。但倘若你知道，我们并不敢肯定人们是否曾在细菌战中使用过炭疽，那么这种联想恐怕就显得相当站不住脚。今年七月，有个六岁的女孩来到我们诊所，她半边脸肿得像个皮球，右眼完全无法睁开。当她出现在我们诊所的时候，我想到的绝非“细菌战”这三个字。当时，我们身处海地乡下。在那里，一 场迥异的“细菌战”的号角已经吹响。那天，浮现在我脑海中的是“瘟疫4 ”二字。足够肯定的是，在那个村子里，还有另外一名年轻女性，也同样感染了这种皮肤炭疽，就在她的右侧胸壁上。这种疾病，海地当地人把它叫作charbona，而在老版的教科书里，它则有着“恶性脓疱”这样的名字。她们来到诊室后没多久，我们就给她们用上了青霉素，她们*终都痊愈 了。
当天稍晚时分，诊所里的医务人员聚在一起，开了个会。就在几天前，我们刚诊断过一例炭疽，而且，那个病人也来自同一地区。似乎，我们将要面对的越发像是一场疫情。到了第二天早晨，我又进一步了解到，不久前在那个村庄，刚有个年轻男子死于 charbon。“怎么会这样？” 我向告诉我这个消息的女人打听道，“因为他没钱来这里看病”。然而， 从他们村庄到我们诊所，如果坐小卡车的话，花费不足四美金。是的， 没错，炭疽已经在当地蔓延开来。而且，它已经夺去了一条生 命。<p>炭疽这个词会让我们联想到“细菌战”。但倘若你知道，我们并不敢肯定人们是否曾在细菌战中使用过炭疽，那么这种联想恐怕就显得相当站不住脚。今年七月，有个六岁的女孩来到我们诊所，她半边脸肿得像个皮球，右眼完全无法睁开。当她出现在我们诊所的时候，我想到的绝非“细菌战”这三个字。当时，我们身处海地乡下。在那里，一 场迥异的“细菌战”的号角已经吹响。那天，浮现在我脑海中的是“瘟疫4 ”二字。足够肯定的是，在那个村子里，还有另外一名年轻女性，也同样感染了这种皮肤炭疽，就在她的右侧胸壁上。这种疾病，海地当地人把它叫作charbona，而在老版的教科书里，它则有着“恶性脓疱”这样的名字。她们来到诊室后没多久，我们就给她们用上了青霉素，她们*终都痊愈 了。 <br />当天稍晚时分，诊所里的医务人员聚在一起，开了个会。就在几天前，我们刚诊断过一例炭疽，而且，那个病人也来自同一地区。似乎，我们将要面对的越发像是一场疫情。到了第二天早晨，我又进一步了解到，不久前在那个村庄，刚有个年轻男子死于 charbon。“怎么会这样？” 我向告诉我这个消息的女人打听道，“因为他没钱来这里看病”。然而， 从他们村庄到我们诊所，如果坐小卡车的话，花费不足四美金。是的， 没错，炭疽已经在当地蔓延开来。而且，它已经夺去了一条生 命。 <br />要是这种事发生在美国，那可能一通电话早就已经打到国民警卫队那里。可在海地，任何有关疫情通报的政府响应程序都没有启动，就像此前发生过的几起疫情一样。就在五个月前，我们刚见过几例流行性脑膜炎，其中的**例患者是个小婴儿，他得了暴发性紫癜，皮肤上满是醒目的紫斑。当时，他已经休克了。虽然他到了诊所后没过几分钟，我 们就给他用上了抗生素。可在我想方设法给他找血管扎针的时候（哪怕可以找到一根还能扎针的血管也好），他就离开了人世。当时，他的母亲就站在我们边上，号啕大 哭。 <br />然而，这个婴儿的离世，还只是前兆，接着又出现了另外三例脑膜炎球菌感染，但万幸的是，这三例病人都活了下来。由于脑膜炎奈瑟球菌具有传染性，所以我们给病人的家属也开了利福平，这种抗生素可以在细菌发生体内播散之前，就把细菌给消灭掉。利福平通常是用来治疗结核病的，几乎没什么严重的不良反应，只有一点很神奇，就是它会让尿液、眼泪及其他体液变成橙红色。照顾这些脑膜炎病人的医护人员也都预防性地用上了利福平。但因为病人实在太多，所以我自己的尿液到*后也变成了橙红色，这样大约持续了一个月光景。但至于我是否流过橙红色的眼泪，我就记不太清 了。 <br />某些具有传染性和潜在致命性的疾病，若是暴发疫情，在不同地方，往往会引起非常不同的官方响应。在海地，即便炭疽和流行性脑膜炎的疫情已经板上钉钉，政府也不会启动什么调查程序。为此，公共卫生官员往往饱受谴责。*近，我就向这样一位官员抛出了如下的问题：你为什么不去调查下疫情呢？”结果，他却回答我说，即便他能弄到一辆吉普车，他也没钱给车加油。而另一边的美国呢？虽然生物恐怖主义还只是存在理论上的某种可能性，它却已经让政府动用了数以亿计的美金，搞各种研究，开各种会议。可在公共卫生层面，这些研究和会议的重要性却相当值得怀疑。 在防范和应对生物恐怖主义方面，美国政府无疑是动用了大量资源。1999 年 1 月，克林顿总统就向国会提交了一份包含了 100 亿反恐经费的预算案，而在这 100 亿当中，14 亿会被用于应对生化攻击。与 1997年相比，这一数字翻了一番。当时，克林顿发表讲话，宣布启动该计划。在他艰涩难懂的讲话中，他指出：“我们要研发的那些东西，如果真的研发出来，肯定是‘没有市场’的，而且永远都不会‘有市场’，但我们还是要全力把它们研发出来。”4 与这些只存在于幻想之中的疫情相比，那些的的确确正在发生着的疫情却被人们给忽视了。就在*近的一篇社论当中，科恩及其同事这么说道：“现如今，市面上出现了不少针对生物恐怖主义的反恐计划，可这些计划的支持者却实在是犯了大错。与其把钱花在反恐计划上（这些计划既不明智，又存在风险），我们要做的应该是建立起某种国家及国际层面的公共卫生体系，从而有效减少、监测并应对疾病的自然暴发以及化学物质的渗漏。这样的话，即便真的发生了生恐攻击（其可能性实则极低）， 这些系统也能够起到化险为夷的作用。” <br />传染病与不平等：在富裕国家，飘荡着的生恐战争的幽灵引发了 种偏执的妄想，而且为官方所认可。然而，这一幽灵却根本无迹可寻。 而在穷困国家（它们紧紧地依附于富裕国家），那些的的确确发生着的疫情却将无数穷人置于死地。另外，对于这些疫情，我们被严肃地告知要去努力开发出更加便宜、更加符合“成本有效性”的治疗方式。对 于我们这些工作在海地这类地方的人来说，也许*好的情况就是企盼那些发生在穷人身上的疫情哪天可以被视作“影响到美国安全利益的问题”，6 从而可以拿到涓滴经费的支 持。 <br />我在这本书的**版中曾做出过若干预言，可我在重新审视它们的时候却怎么也得意不起来。哎，它们如今全都成了现实。如果你想在当下成为一名预言家，那么就去预言如下这桩事儿吧：穷人终将继续困厄下去，哪怕是在如今这种太平盛世。就说说结核吧。在《当代瘟疫：传染病与不平等》这本书里，我做了这样一个大胆的预言：虽然结核很容易就能治好，但它依旧会继续吞噬穷人的生命；而新出现的耐药菌株也依旧会继续蔓延。对于前者，我想以多米尼克为例。多米尼克是个 26 岁的男人，住在距离诊所很远的一个村庄。这本书**版的第八章中，我曾写到，在海地中部地区，我们开展了一项系统性的、基于社区的结核病项目，因此，在那里，已经很少有人会死于结核。但在那些我们的项目覆盖不到的地方，结核病就像过去几百年那样，依旧在当地肆虐着。就在差不多一个月前，多米尼克来到我们诊所，形容枯槁，神情憔悴，皮肤苍白，胡子蓄得老长。我写道，他看起来就像是个基督。当时，多米尼克已经几乎无法呼吸。虽然他说他生病“才只五个月”，可他的胸片却显示，他的左肺已经完全毁损了。开始治疗后没过多久，他就去世了。当时，他在跟他母亲说话，话还没说到一半，他就死掉了。 我认识到，哪怕我见的病人越来越多，心中那种因看到病人治疗得太晚 无法救治而产生的痛楚也不会减弱半分。哪怕我知道多米尼克只是数以万计死于结核的人之中的一个，我的苦痛也不会有任何减少。当时，我要是还在用利福平进行预防性治疗，那想必我就会看到橙红色的泪水究竟是什么样 子。 <br />再说说我的第二个预言——对于利福平和异烟肼（两种*强效的抗结核药物）有耐药性的结核菌株会继续蔓延下去——我们全然不需要把自己的视线转往俄罗斯或利马北城，也就是这本书里提到的“MDRTB（耐多药结核病）”热点地区；我们也不需要去翻看*新的全球监测数据，这些数据呈现给我们的只是另一幅悲凉图景。在这些地区，还有其他地区，结核菌的耐药率正在攀升。我们看到，即便是在海地这样一个据说很少有 MDR-TB 的国家（因为在那里，利福平直到*近才开始被常规使用），这一预言也已经成真。在《当代瘟疫：传染病与不平等》出版后，我们在海地中部新修了一所专门收治结核病的医院， 而如今，这家医院已经收满了罹患 MDR-TB 的年轻人。他们是从全国各地转介过来的，因为其他医院（包括部分远比我们有钱的医院）已经决定不再收治 MDR-TB 病人，因为这种疾病就像艾滋病那样，治疗成本太高。但是，MDR-TB 毕竟还是不同于 HIV 或埃博拉，前者是由空气传播的。所以，你不必拥有预言家的魔力，也可以做出如下预言：这种疾病倘使不加治疗，终将在家庭成员之间传播。<br /> 就举下约瑟夫一家的例子。要不是因为 MDR-TB，约瑟夫一家可以说是再典型不过的中下阶层家庭。他们一家人口众多，全挤在加勒弗—费耶斯（太子港这座肆意扩张的城市中的一个贫困街区）的一幢小房子里。约瑟夫夫人在首都太子港的街上卖杂货；她的丈夫则是建筑工人，在外面打零工。虽然他们的生活按任何标准来说都能算是贫困，但他们家毕竟还是有些期待，比如，期待家里的八个孩子都有学可上，甚至期待其中的一两个可以找到工作。<br />孩子里*有才华的就是让。1997 年的时候，他还是个 21 岁的学生。 按照让的说法，他们家的麻烦都开始于他的咳嗽。*初，他喝了点草药茶，想以此来治疗他的持续性干咳。可后来，他咳得越来越厉害。这时候，他就不得不去怀疑自己得的或许并非简单的感冒。在他生病的第二个月，他开始出现腰背痛和发热。于是，他去了太子港的结核病医院。 “并不是因为我觉得自己得了结核才去那里的，”*近，我们坐在新医院门前的壁架上，他如是回忆道，“完全不是的。我会上那里去，纯粹只 是因为我知道那里能给我拍张胸片。”然而，让确实感染了结核。那天， 医生给他用上了四联抗结核方案，其中不仅包括利福平，还包括另一种需要肌肉注射的药物，那就是链霉素。“我已经在好好地吃药了，”他焦 虑地说道，“可我还是止不住地咳嗽。” <br />到了那年年末，让咯了一次血，这让他更为不安。见着鲜红色的 血从嘴巴里咳出来，这个小伙子——当然还有他的家人——可被吓得不轻。“我知道我的病情在恶化，所以我去看了肺科医生。”这名专科医 生很是疑惑，他不知道为什么在让*初的治疗方案中会有链霉素，因为绝大多数包含利福平的治疗方案都不会使用注射制剂的药物。在 1998 年 1 月，他把让转到了国立结核病疗养院。在那里，让的痰涂片呈强阳性，这意味着在他的痰液里有大量的结核分枝杆菌。为了进一步治疗，他被收治入院 了。 <br />让在医院里住了差不多三个月。这段时间，他接受了直接督导下治疗，用的还是和他以前一样的药物。但在住院期间，他的痰涂片还是继续保持阳性。“我很泄气，我不想再吃药。我觉得这些药物帮不了 自己，我已经吃药吃了一年多了，可我的痰涂片还是阳性。所以，我就把药给停了，停了个把礼拜，然后跑去看草药郎中。”草药 郎中给让开了几味由树皮和树叶调制而成的草药，据说可以治好“结核 病和其他肺病”。但让的症状还是迁延不愈，当他再次出现咯血的时候， 他又回到了疗养院。这次，医生还是给他开了相同的一线药物，包括利福平和异烟肼。他回忆说，那段时间，他被安排住进了开放式病房，同其他患者住在一起。他知道，这些患者中，不少都已经出现了耐药。“他们当中，没有一个人的病情在往好的方向发展。”让回忆说，“他们开始谈论其他疗效更好的药物，可他们也说，政府要么没这些药，要么就是不会把这些药发给他们。”<br /> </p> <p> </p>

作者简介

保罗·法默（Paul Farmer，）哈佛大学医学博士和人类学博士，曾任哈佛医学院全球卫生和社会医学系主任、哈佛大学科隆科特隆斯讲座教授，健康伙伴组织（Partners In Health ）的创始人之一。法默是*有影响力的全球健康人物之一，致力于为生病和生活在贫困中的人们提供直接的医疗保健服务，并进行相关研究和宣传。除了在波士顿进行教学工作之外，法默常年在海地、秘鲁等赤贫地区行医，帮助建立各地公共卫生体系，不屈不挠地为穷人争取高质量的医疗服务。他获得众多奖项和荣誉，其中包括博古睿奖、麦克阿瑟 “天才奖”等。