张仲景医学源流(第3版)/张仲景医学全集

**章
张仲景医学的渊源
　　
　　
　　
　　
　　
　　张仲景，名机，字仲景。陈寿《三国志》、范晔《后汉书》无传。唐·甘伯宗《名医录》云：张仲景为“南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微过其师”。甘氏的这种说法虽然所据不详，但多为后世所接受。
　　张仲景为东汉末年人。《隋书经籍志》著录：“张仲景方十五卷。仲景后汉人。”至于其准确的生卒年月，一般认为他生于公元160年，卒于建安二十四年（公元219年）。《太平御览·何颙别传》曰：“同郡张仲景总角造颙，谓曰：君用思精而韵不高，后将为良医。”“总角”既可以是幼年，亦可以是少年的称谓，幼年、少年皆为“总角”时期。根据这条记载，推测张仲景见何颙时，大概是十二三岁的年纪。也有人认为张仲景生于公元150年，卒于公元211年。还有人认为张仲景生于公元150年，卒于219年。另有一种说法，认为张仲景生于公元142年至145年之间，卒于210年左右。要准确考证张仲景的生卒之年是一件十分困难的事情。
　　按照《何颙别传》《名医录》的记载，张仲景是南阳人。《襄阳府志》亦持如是说法：“按《襄阳府志》：张机，字仲景，南阳棘阳人，学医于同郡张伯祖，尽得其传。灵帝时，举孝廉，官至长沙太守。少时与同郡何颙客游洛阳。颙谓人曰：仲景之术，精于伯祖。仲景宗族二百余人，自建安以来，未及十稔，死者三之二，而伤寒居其七，乃著伤寒论十卷行于世。华佗读而喜曰：此真活人书也。又著《金匮玉函要略》三卷。汉魏迄今，家肄户习，论者推为医中亚圣，而范蔚宗《后汉书》不为仲景立传，君子有遗憾焉。”关于张仲景的籍贯，除了河南南阳的说法以外，还有涅阳、棘阳、枣阳几种说法，涅阳说、棘阳说和枣阳说皆出现于明清以后，但缺乏史料佐证。一般多认为张仲景出生于河南南阳。
　　张仲景撰写了《伤寒杂病论》，这是一部伟大的著作，它奠定了中医理法方药结合的基础，树立了辨证论治的原则，对中医学的发展产生了极其深远的影响。其后中医临床医学的发展主要是在《伤寒杂病论》的基础上发展起来的。可以说，《伤寒杂病论》是中医临床医学的重要源头。后世医家学习、继承、补充、发挥和发展《伤寒杂病论》的理论和辨证论治方法，如此遂形成了源远流长、内容丰富的张仲景医学。
**节 汉以前医学分派
　　中医学源远流长，其学术形成与发展、流派演变既与医家对人体生理和病理的认识相关，同时也受各历史时期文化、社会、政治以及相关学科状况的影响。春秋战国之际，我国的社会结构发生了重大的变化，生产关系的变更与冲击，推动了社会的发展，随之而来的是各种学术文化的迅速发展，不同学术流派的形成，这便是那一时期诸子百家学术争鸣、百花齐放的繁荣状况。
　　范文澜在《中国通史简编》中曰：“郑国子产创法家，齐国孙武创兵家，鲁国孔丘创儒家，重要学派除了道家，东周后半期都创立了。基本原因就在东周社会，由于兼并战争而发生巨大变化。宗族制度在破坏，家族制度在兴起。在兴起的经济基础上，反映出创造性的学术思想。”那一时期的医学发展也不例外。从汉代前医学发展状况来看，当时医学已有师承授受关系。如《史记·扁鹊仓公列传》载有扁鹊师从长桑君，其学生有子阳、子豹等人。另按《说苑》的记载，扁鹊的学生还有子容、子明、子越、子游、阳仪诸人。《史记·扁鹊仓公列传》记载太仓公淳于意学医于公乘阳庆和公孙光，其弟子有宋邑、高期、王禹、冯信、杜信、唐安等。师承授受关系的存在是学术流派形成的重要原因，也是其重要基础。
　　这一时期，不仅出现了以扁鹊为代表的众多医家，也有很多重要的医学著作，其中反映出不同的学术流派、不同的学术观点。中医现存*早的理论医学巨著《黄帝内经》就是从战国到两汉时期形成的。《黄帝内经》中方药方面的知识较少，而关于脏腑、经络、病因、病机、诊法、治则、针灸、辨证、摄生九个方面的知识则甚为丰富。在这一时期问世的理论医学著作还有据说是扁鹊所撰的《难经》。《难经》的不少学术观点与《黄帝内经》不同，如它关于命门、三焦的认识，以及它关于关格的认识等便与《内经》存在一些明显的不同。《神农本草经》是现存*早的本草学专著，托名为神农所著，学术界认为它是临床医学或曰“经方派”的代表性著作。
　　在春秋战国到东汉的一段时期，已经出现理论医学与临床医学的分派。学术界认为，张仲景是中医临床医学派代表性的杰出人物。
　　根据东汉·班固（公元32～92年）所撰《汉书·艺文志·方技略》，医家被划入“方技”一类，方技包括医经、经方、房中、神仙四派。“医经”派以中医理论研究为主，他们在学术上的特点是“原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本、死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜”。医经派的代表性著作是《黄帝内经》《难经》等。
　　“经方”派则指用经验方治疗疾病的临床医学流派，他们的学术行为特点是“本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。《汉书·艺文志》记载的经方十一家著作均已佚失。学术界认为，现存的《神农本草经》和已经亡佚的《汤液经法》是临床医学流派的代表性著作。
　　张仲景正是在全面继承与总结前人的医学成就基础上，熔医学理论与方药于一炉，写成了我国**部理法方药完备的临床医学著作《伤寒杂病论》。张仲景在《伤寒论·序》中说：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”“勤求古训”指出了《伤寒杂病论》的渊源。《素问》《九卷》《八十一难》和《阴阳大论》都是理论医学著作。《九卷》一般认为指的是《灵枢》。《胎胪药录》应该是临床医学著作，大概是一部妇科与儿科学专著，不过其书已经亡佚。有一种观点认为“平脉辨证”也可能是一种临床医学著作。
　　“博采众方”的“众方”，除了《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》等以外，还有哪些著作呢？晋代皇甫谧（公元215～282年）《针灸甲乙经·序》说，“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”有学者经考证认为，皇甫谧所言伊尹《汤液》可能就是《汉书·艺文志》所载“经方”类著作中的《汤液经法》。《汉书·艺文志》提到的另一种著作《神农黄帝食禁》，它的一些内容经过考证，可能见于张仲景《金匮要略》的*后两篇，即《伤寒杂病论》的食禁部分。有学者把《汉书·艺文志》经方十一卷的标题与《金匮要略》的篇名相对照，发现二者十分吻合：“以两者部类而言，则彼此略可覆掩，没有过多差异。”这些资料说明《伤寒杂病论》与《汉书·艺文志》所载“经方”类著作之间存在着密切的联系。
　　《汉书·艺文志》所提到的“房中”及“神仙”两派，他们所关注的重点在于养生，倾向于“和平寿考”的摄生观念及追求一种所谓“荡意平心，同死生之域，而无怵惕于胸中”的宁静祥和的精神境界，从而达到“保性命之真”的终极人生追求。其具体内容偏于养生与修炼，而其目的则在身体健康的基础上追求长生不老，这与以医治疾病为主的理论医学及临床医学有所不同。
第二节 《伤寒杂病论》的几种重要学术渊源
一、《汤液经》
　　晋·皇甫谧《针灸甲乙经·序》中云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》。”又云：“仲景论广《伊尹汤液》为十数卷，用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用。是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”《伊尹汤液》在《隋书经籍志》中已不载，而《隋书经籍志》主要依梁阮孝绪《七录》和《隋大业正御书目录》而成，则知《伊尹汤液》在三国之末齐梁之前（公元265～502年）已经遗失。汉·班固《汉书·艺文志》经方类著录“《汤液经法》三十二卷”。所谓《汤液经法》之书，亦久佚。宋·王应麟《汉书艺文志考证》云：“《内经·素问》有《汤液醪醴论》。《事物纪原》：《汤液经》出于商伊尹。《郊祀志》：莽以方士苏乐言，起八风台于宫中，作乐其上，顺风作《汤液》。皇甫谧曰：仲景论广《伊尹汤液》为十数卷”，认为仲景据《伊尹汤液》而为《伤寒杂病论》。清·姚振宗《汉书艺文志条理》在“汤液经法三十二卷”下云“按后汉张机仲景取是书论次为十数卷”。另外，姚振宗在《后汉艺文志》“张仲景方十五卷”下云：“按王应麟《汉书艺文志考证》引皇甫谧曰：仲景论广《伊尹汤液》为十数卷。按汉志经方家有《汤液经法》三十二卷，仲景论定者，盖即是书。”根据王应麟、姚振宗二人所考，皇甫谧所言之《伊尹汤液》，即班固《汉书·艺文志》所谓的《汤液经法》。
　　据《针灸甲乙经·序》推测，皇甫谧亲见并曾阅读《伊尹汤液》，而且还曾亲见“太医令王叔和撰次仲景遗论”，他对比二者，得出结论：《伤寒杂病论》是仲景在《伊尹汤液》一书基础上“论广”而成。“论”者，所谓“研究”和“条理化”；“广”者，所谓“扩大”和“补充”。张仲景正是在对《伊尹汤液》一书进行研究和条理化，并结合自己的医疗经验而增补与扩充一些内容，撰成此书。这正与《伤寒论·序》所言“勤求古训，博采众方”之意合拍。
　　林亿《伤寒论序》云：“夫《伤寒论》盖祖述大圣人之意，诸家莫其伦拟，故晋皇甫谧序《甲乙经》云：伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，汉张仲景论广《汤液》为十数卷，用之多验。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用。是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎”与皇甫谧一样，林亿亦认为《伤寒杂病论》是张仲景在《伊尹汤液》一书基础上“论广”而成。
　　有关《汤液经法》的作者，从今存文献看，*早为皇甫谧云是商人伊尹“撰用《神农本草》，以为《汤液》”。但有学者认为，*早著录于《七略》的《汤液经法》一书，直至班固所修《汉志》，均不曾著录其撰著者。从我国文化发展史与医学发展史的角度看，若云商人伊尹“为《汤液》”之书，其可能性是很小的。《汤液经法》的作者极有可能是托伊尹之名。皇甫谧的说法，无论是依据某种文献，还是得之于口耳相传，均难令人相信。
　　《汤液经法》一书在现存的医学文献中著录或引录甚少。1988年中国中医研究院中国医史文献研究所马继兴教授主编的《敦煌古医籍考释》和1994年甘肃中医学院丛春雨先生主编的《敦煌中医药全书》，均收录《辅行诀脏腑用药法要》（下简称《辅行诀》）一卷，其卷端署“梁华阳隐居陶弘景撰”。据考证此书可能为陶弘景所撰，抄写年代约在宋代以前。该书的不少内容为张仲景继承《汤液经法》提供了佐证。《辅行诀》书中有言：“陶弘景云：商有圣相伊尹撰《汤液经法》三卷，为方亦三百六十首……实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。”“今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。”表明该书为《汤液经法》的节略本。书中又言：“汉、晋以还，诸名医辈，张机、卫汛、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法存、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。”《辅行诀》的这句话说明张仲景曾师于《汤液经法》。《辅行诀》中有多处引录《汤液经法》文，其方剂与《伤寒杂病论》诸方有惊人的相似。如小阳旦汤即《伤寒论》之桂枝汤，大阳旦汤即《金匮要略》之黄芪建中汤加人参，小白虎汤即《伤寒论》之白虎汤，大白虎汤即《伤寒论》之竹叶石膏汤，小朱鸟汤即《伤寒论》之黄连阿胶汤，小玄武汤即《伤寒论》之真武汤等。
二、《黄帝内经》
　　目前学术界比较一致的看法认为，《黄帝内经》是春秋战国时期的作品，其成编则在战国至西汉之际。《黄帝内经》是《伤寒杂病论》的重要的理论基础。
　　仲景在《伤寒论·序》中言：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷。”一般认为，仲景所说的《九卷》就是《灵枢》，与《素问》合为《黄帝内经》，简称《内经》，它是《伤寒杂病论》的理论基础。至于张仲景所说的《阴阳大论》，据林亿校正《素问》时提出的看法，《素问》与《阴阳大论》原为二本书，王冰将二书合而为一，仍名《素问》。《素问》之七篇大论便是《阴阳大论》的内容，主要论述运气学说。后世医家如成无己等用《素问》中七篇大论之理解释《伤寒论》。
　　这里选择几个与伤寒相关的问题看《伤寒杂病论》与《内经》的关系。
　　（一）伤寒的概念
　　关于“伤寒”，《内经》认为“寒”是一切外感热病的病原。《内经》指出：“冬伤于寒，春必温病。”“人之伤于寒也，则为病热。”“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”此外，《素问·热论》又说，“今夫热病者，皆伤寒之类也。”这句话可以有两种理解：其一，热病就是伤寒，伤寒即是热病；其二，热病大多属于伤寒一类的疾病。
　　张仲景继承了《内经》中伤寒的概念。但张仲景著作中伤寒的概念与《内经》也有一些不同。《伤寒例》云：“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为毒者，以其*成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者热极，重于温也。”《伤寒杂病论》明确提出触冒冬寒而病伤寒，不过伤寒虽然主要发于冬季，但春夏秋皆有发生；《内经》里也有伤寒伏气学说，但张仲景明确提出了“不即病者，寒毒藏于肌肤”，至春、夏、秋乃发。
　　（二）伤寒的分证
　　张仲景对《素问·热论》伤寒三阴三阳分证的方法有很多发展，建立了较为完整的伤寒三阴三阳辨证体系，后世又称六经辨证体系。《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于咽，故腹满而咽干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳、五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。”仲景之六经辨证体系对《内经》三阴三阳辨证方法有很多的发展。《素问·热论》只论述了伤寒的部分热证、实证，而未论及虚证、寒证；论其变化仅及于“两感”，论其治法亦只局限于汗、下二法。而《伤寒杂病论》则全面论述了伤寒的发生发展过程及其证候特点，脏腑经络、气血津液的寒热虚实病变皆有细致的论述，治法则汗、吐、下、和、温、清、消、补八法赅备，针药合施。《素问·热论》论三阴三阳病证但言其常而不及其变，而《伤寒杂病论》则详细地论述伤寒的各种兼证和变证；《素问·热论》论伤寒的传变拘于时日，而《伤寒杂病论》论伤寒传变则不拘时日，而以脉证为凭。
　　有学者认为，仲景六经辨证是在《灵枢·经脉》十二脏腑经络基础上发展而来，但不排除受到《素问·热论》的影响。若将《伤寒论》与《灵枢·经脉》联系起来看，则伤寒三阳三阴病变机制及其传变规律便能得到较好的解释。如太阳经证不解循经入腑，则出现蓄水、蓄血之腑证，这都与脏腑经络之间的络属有关。如果仅仅将《伤寒论》与《素问·热论》联系起来看，六经病变的一部分外在表现和发展趋势就难以从脏腑经络的结构、功能上说得明白。