既爱又恨:走近边缘型人格障碍(修订版)

推荐序一打破内心的阻碍，疗愈边缘人格从人与人的相互理解开始*近在案例讨论时，我的一名学生用一系列术语讨论了她对个案的理解。老实说，对于有些术语，我也并不完全明白其中的意思，我想大概大多数学生也不太懂。因此，我评论说，尽量不要用术语来描述自然发生的现象，并补充道，术语与标签都是阻隔和失真的。 “边缘型人格障碍”大概是*近十几年心理咨询界*流行的术语之一，其流行度大概仅次于“抑郁症”“原生家庭”和“界限”。当你初次遭遇这些术语时，可能会感受到浓浓的“洋气”，没错，这些带着浓重异域风情的术语都是翻译而来的。 心理咨询师是一个比较高知的群体，因此，心理咨询师骂起人来（是的，尽管我们似乎在咨询中很“节制”，但一样还是会有吵架的冲动）时，也会比较有专业性。例如，轻微一点（即微微辣水平）地骂人，可以称对方“你没有界限”。如果对方实在既没有专业“知识”，也没能抓到要点的话，可以追加一点到微辣水平，说“你这个边缘人格”。可以想象，对方肯定会忙不迭地去百度搜索，然后才明白自己是如何被“鄙视”了。 我曾经有一位来访者，**次来咨询时给我带来一本关于边缘型人格障碍治疗的书籍，我正在揣测来访者是否认为自己是边缘人格而自学了此书时，她告诉我边缘型人格障碍是她的前任咨询师对她父亲的诊断，她父亲得知后非常气愤（看来是上百度搜索过了），要求她女儿换咨询师。从动力的角度来看，像是两个父亲在为了争夺女儿而相互攻击。 无独有偶，有一次我在和一位同行闲聊的时候，她突然向我请教，说她经过分析和观察，发现她丈夫是边缘型人格障碍患者，并有理有据地分析了边缘型人格障碍的九个症状标准，认为她先生符合六个以上的标准――看起来是确证无疑的。而我是认识她先生的，那是一位非常优秀的精英男士，当然或许他有情绪失控的时候，也会对妻子有失望的表露，或者在亲密关系中存在一些问题，因此，我禁不住建议我的那位同行：“咱们能不把变态心理学知识用在自己家人身上吗？” “边缘人格”概念的提出有一个复杂的过程。1938年，阿道夫?斯特恩（ Adolph Stern）首次提出“边缘型人格”（ borderline）一词，用以描述一群似乎不符合“神经症”和“精神病”基本诊断类别的患者。此后，精神动力取向的治疗师们不断地进行临床实践和理论探索，经过齐尔博尔格（Zilboorg）、霍克（Hoch）、泼拉丁（Polatin）、比奇科夫斯基（ Bychowski）、海伦?多伊奇（Helene Deutsch）、罗伯特?奈特（Robert Knight）、约翰? G.葛根逊（John G.Gunderson）和奥托?克恩伯格（Otto Kernberg）等人的不懈努力，终于在 1980年，将边缘型人格障碍列入美国精神疾病分类诊断标准第三版（DSM-III）并延续至今的第五版（DSM-V）。其中奥托?克恩伯格提出的边缘人格组织是比DSM-V的边缘型人格障碍更广泛的概念。克恩伯格的概念将边缘人格组织置于神经质和精神病人的人格组织之间。边缘人格组织患者比精神病患者受损要小，但比神经质人格组织失能状况要严重，他们由于情感冲突而产生无法忍受的焦虑。它位于重性精神病和轻性精神病（神经症）之间，这也是称之为边缘的重要原因。 大约在 2000 年，我当时在一家精神病院的心身科工作，接诊了一名有点特别的病人A小姐。当时，医院的精神科的病人多是由家属陪同来住院的，有些还是非自愿住院的，而A小姐是主动要求住院，没有家属陪伴，孤身一人，并坚称自己患有抑郁症。我对A小姐进行了详细的精神检查，却发现她并不符合重症抑郁的诊断――她的情绪没有那么低落，也能正常工作，并没有晨重暮轻的生理特点，思维和行为也没有迟缓，更没有自杀的想法和行为，看起来并没有住院的必要。不过在她的再三要求下（这个在当时的精神病院也不常见），*后我诊断她为抑郁性神经症住进了心身科的病房。第二天便是全病房大查房，查到她的时候又出现了一些很少见的情况――这位病人极其热情、真诚地把我们所有的医生、护士死命且富有逻辑地夸了一通，每一句都是充满了溢美之词，并表示要向院方提出对我们进行表彰。我们每一名医生、护士被夸得都不好意思了，也觉得有点不太对――入院不到24小时，对我们的工作就这么肯定？ 第二天上午，又发生了前所未有的事情，护士长的车胎不知被谁扎破了，同时病房的空调外机被人砸坏了。正在调查是谁搞的破坏时，我们院长来到病房，不过不是因为收到对我们的表彰或者锦旗，而是接到投诉，投诉病房医生不关心病人、护士服务态度极差云云。而所有这一切都是同一个人――A小姐所为。这时，我想起A小姐入院时给我的一份关于她的成长经历的自述，因为从精神科诊断的角度，更多关注病人目前的症状而并不关心病人的成长经历，此前没有细看。当我仔细阅读这份自述后发现，这位病人在童年期被其母亲抛弃，由父亲抚养，但其父亲脾气暴躁，经常虐待责骂她。其中一个我记忆深刻的细节是，有一天，她父亲因为六岁的她贪嘴提前偷食了家里的年夜饭菜，就罚她光脚在刺骨寒冷的雪地里站了两个多小时。 A小姐对医护态度24小时内的180度大转变，仅仅是因为护士长在处理她和其他病友的小纠纷时，没有完全支持她。 至今我还清楚地记得当时病房医生一起讨论会诊此案例时，只是认为她是人格障碍，具体哪一种实在分辨不清，似乎表演、自恋、反社会都有。这大概就是我*早经历的边缘人格障碍病人。从此之后，前来找我治疗的边缘型人格障碍来访者逐渐多了起来，*长的一位来访者断断续续已经治疗十几年了。对于那些典型的人际关系问题、问题关系模式、强烈的移情和咨询师的反移情、在咨询关系中的折腾和反复、空虚感等，可以说我也经历了很多，从中也向我的病人们学习了很多。边缘型人格障碍患者的情绪爆发，在亲密关系中矛盾、冲突、纠结，他们的伴侣、朋友们往往被折腾得疲惫不堪、痛苦不堪。这种两难也往往直接体现在咨询关系中，也会让咨询师容易出现对来访者的阻抗（心中暗自期盼这样的来访者迟到才好、脱落了更好），容易出现职业倦怠，甚至对来访者出现强烈的愤怒和排斥，这确实是心理咨询和治疗所面临的挑战。 有一次在一个伦理案例讨论中，谈到一个投诉咨询师的来访者，一些资深的咨询师提出，被投诉的咨询师也是受害者，因为这位来访者是一位年轻的女孩，为何在咨询中会对年长几十岁的咨询师产生情感，自愿与其发生亲密关系而数年后又去投诉咨询师，那不正是因为这位来访者患有边缘型人格障碍吗？听闻此言，我也深深感受到，本应*能理解我们来访者的心理咨询师，似乎对他们的顾客有着本不应该的歧视、畏惧和排斥，这显然和我们的专业助人初心是矛盾的。 没有谁生而情绪失调、自杀自残，更没有谁注定在亲密关系中矛盾纠结，会如此强烈地爱恨交加。如果没有早期的亲密关系创伤，谁会既恨一个人，又不能接受对方的离开？如果不是因为被至亲的人爱又伤害着，又怎么会对亲密关系既恐惧又渴求。那手臂上自残的累累伤痕，只是为了平息内心的痛苦。 症状是对问题环境的应对和适应，或者说是被问题的环境塑造的结果。没有对人无条件的尊重、接纳、理解和共情，便没有疗愈。 我有一个来访者，是我从业经历中遇到自伤程度*严重的，他的双臂、双腿都布满了新旧伤痕。**次来咨询时，他带着一把美工刀，在沙发上坐下以后，他打开刀刃，并把它贴在自己面颊上。我说，你可以把刀给我看一下吗？他把刀递给了我。我看了一下，就是一把普通的美工刀，我把刀放在了一边。来访者看了我一下，又从书包里拿出了第二把。我说：“这一把我也想看看，可以吗？”来访者说：“徐老师，我书包里有 20 多把，五块钱一把，你拿不完的。”我说：“请给我好吗？因为你伤害自己，我会心疼，我也不同意你用这样的方式来处理你的痛苦，我们做咨询就是为了帮助你渐渐地找到更好地解决心理痛苦的方式。”来访者同意了，他把小刀交给了我，也再没有拿出新的刀来。过了一段时间，他又带了美工刀来。在我还没有来得及担心的时候，他很快打开美工刀的塑料片夹子，把不锈钢的刀片取了出来扔进了废纸篓，只拿着没有刀片的美工刀贴在面颊，一边向我解释，因为这样做才能让自己安心，因为在他家里，只有自残和大声吼叫才能让父母能听他说话。 痊愈的过程并不容易，来访者的改善和进步是日积月累的。*近的一次咨询，到了他的咨询时间时，我此前突发的危机干预还没有结束，只能告诉他稍等，结果一等就是半个多小时。等危机干预结束后，我抱歉地把他请进咨询室，也有点理论上的担心――他是否会因此有被抛弃感而大发脾气，他却很真诚地对我说：“徐老师，你今天辛苦了，要不我们今天的咨询早点结束，你早点回家休息吧。” 所有理论的建构、理论和术语的提出，其目的都是为了帮助我们更好地理解人。我们看到现象，发现它的广泛存在，进而去归纳总结，找到帮助或医治的方法。诊断标准的优势在于学术交流，科学研究有一个同行公认的标准，而劣势在于用一个框框去套一个复杂、鲜活多样而美好的人，只是简单地用术语来给人贴标签，会只看到诊断标准中描述的部分，而失去对人整体的理解，更可能无法触碰到其内心。 也许我们确实被来访者强烈的情绪所扰动，被来访者缺乏“界限”的行为所困扰，但如果这就能使咨询师放弃对来访者的关爱，用标签和术语阻隔我们对个体的理解，成为我们处理自己的负面情绪和亲密关系的工具，甚至对来访者的行为进行简单粗暴的道德判断和精神歧视，那就真的和心理咨询的助人善行的价值观背道而驰了。 那么怎样才能避免犯上面的错误呢？ 不妨从学习开始。本书是**本向公众介绍边缘人格障碍的专业书籍，从理论和实践上都进行了系统的阐述，堪称经典。杰罗德?J.克雷斯曼博士是美国圣路易斯大学教授、美国心理学会终身教授。他创办了边缘型人格障碍治疗中心，对专业人士和病人极有帮助。我觉得本书*大的一个优点是引用和阐述了大量的典型案例。无论是案例本身还是理论总结，都在推进我们对边缘型人格障碍的理解。也许有一天，这个诊断名词和概念会不被替代甚至不复存在，但这些对人性的理解和记录将永远有莫大的价值。 正如本书英文版的副书名《理解边缘人格》一样，打破我们对边缘型人格障碍患者的恐惧和愤怒，处理好我们自己的脆弱和自恋，无论是对你有“边缘”倾向的朋友，还是作为咨询师，真正做到心与心的理解，是疗愈的开始。 徐凯文 临床心理学博士 北京大学副教授 学生心理健康教育与咨询中心总督导推荐序二边缘型人格障碍变成了一个时髦的词，因为很多电影、文学作品中反映出来的情节特别吸引人们的眼球：突兀的行为、拧巴的人际关系，以及多变的人格面具和奇特的打扮，可以说*无尿点的电影或引人入胜的小说无不被打上了边缘型人格的特点。以前还把边缘人格和边缘型人格障碍进行区分，现在，这本书明确地提出边缘型人格就是一种障碍！ 当你欣赏文学作品、享受类似电影的时候，什么东西*能打动你，其实就是每个人内心相似的地方：那种反复无常的性格、动辄翻脸的行为、无边的空洞空虚感，以及无处不在的公主王子病，像极了恋爱的感觉，却又是夫妻背叛时的反目成仇。 在我的临床中曾经感受过高水平的人格障碍：他们往往绝顶聪明，家境不差，翻脸比翻书还快，但在关键时刻可以自己转弯，可以自我调整，比如将自杀改为自残，将自残改为文身，不让文身，就改当文身师，给别人文身等。而低水平的人格障碍则不那么灵活：他们往往家庭条件不好，资源差，往死里作，经常闹事，并闹得无法收拾。 虽然有资料说明边缘型人格障碍与创伤有关系，但我的临床显示，早年创伤的发生率几乎是100%的。美国也有数据显示，边缘型人格障碍人群的患病率达15%～25%。即使是在精神疾病中，边缘型人格障碍也达到了20%。作为一种常见而不常被诊断的疾病，边缘性人格障碍对家庭、工作和社会有着很大的影响，因为这些人无法建立稳定而安全的关系，所谓闹事就是她们的安全――不安全的安全，所谓指责和背叛就是她们对关系的理解，即不稳定的稳定，她们的性乱和多变的人际关系，构成了他人眼中的风景线，但她们的的确确是在用生命诉说她们活着的努力和认真，之所以用“她”，是因为这类男性因其反社会行为，大多都被关到监狱里去了，由此看来，留在社会上的更多的是女性边缘型人格障碍者。 本书在我看来是一本及时出现的书。我国心理咨询发展到现在，改革开放发展到现在，恰好到了一个边缘型人格障碍诊断达到高峰，以及这类人群在心理治疗室中出现的概率高的一个交汇点，原因如下。 1.社会发展的多元化、信息化和虚拟化导致边缘型人格的展示空间具有了时代的特点，比如网上用化名或虚假性别身份去与他人沟通，实现关系互动。而边缘型人格障碍其中的一个症状就是性别认同障碍，我们生活的当今社会里已经有点“安能辨我是雌雄”的味道了吧。 2.早期障碍是指三岁以前父母给予孩子照料的不周导致的障碍，而今留守儿童一代已成长起来，孩子需要父母实在的陪伴，而那些缺乏接地气的亲自陪伴的孩子容易产生空洞空虚的感觉，*大的一点就是不懂社会规则和基本的为人常识，而在人际关系中呈现出边缘的特征，即戏剧化多变性格、面具化无生命表情，以及翻脸比翻书还快的、全面遗忘的友情…… 3.父亲缺失、母亲强悍以及过密的亲子关系都会导致妈宝男以及女汉子的出现，其人际关系长期处于一种激烈、敏感而戾气十足的进攻状态。例如，一名从 20 岁就在我这里接受治疗的女性到30岁时，在社会上闹事的频率明显减少，问她发生了什么，她说，闹不动了。激素水平到中年后下降可能会导致其攻击性行为的减少，但反过来也说明在青春期和青春后期（即15～25岁），边缘型行为对社会的危害性之大，容易引发较大影响的社会群体事件，必须引起我们的关注。 当然，这是我临床经验引发的思考，具体还请大家去看这本书。 施琪嘉 华中科技大学附属同济医院教授 武汉心理卫生研究所所长 德中心理治疗研究院中方主席