万千心理.人格障碍的心智化治疗

译者序 心智化不仅仅是一种治疗手段 我是通过研究安全依恋理论，才了解心智化治疗（mentalization-based treatment，简称MBT）的概念和治疗方法的。鲍尔比将精神分析的客体关系理论与发展心理学的观察法和实验研究结合起来，将安全依恋作为人的基本需要，与弗洛伊德所强调的将性欲作为人类基本动机的观点，形成了抗衡。越来越多的证据指向人们在满足吃、喝及性欲等需要的过程中，不仅是在维系生存和生命，而且也在维系人际联结和人际关系。婴儿不仅吃奶，而且通过吃奶学会了与母亲的沟通和相处，而形成了母婴的亲情与关系。作为人类，我们在成长过程中不仅需要他人提供物质满足，也需要获得情感和精神满足。依恋理论认为，在这个过程中，人们不仅学会了如何信任他人、依赖他人，而且开始形成有关他人是谁和我是谁的心理表征。这个有关自我和他人的信念是非常稳定的心理结构，会影响以后的人际交往，也是心理健康的基石。 这种人际经验形成了有关自我和他人的信念及认知表征，后来的学者称之为内部工作模型。它虽然十分重要，但人们还没有把它作为一种人际关系能力来理解和对待，也没有形成一套治疗理论和技术。英国心理学家彼得·福纳吉（Peter Fonagy）作为第三代依恋心理学的领军人物，提出并验证了心智化的理论与治疗技术，为治疗边缘型人格障碍提供了有效的治疗手段。 在运用认知行为治疗（cognitive behavior therapy，简称CBT）矫正来访者的不合理认知的过程中，治疗师主要针对不现实的认知内容及不良的功能进行治疗工作，将症状及情绪问题与之前或同时发生的认知内容联结起来，将重点聚焦于改变认知内容，即从不同角度看待同一个问题。这种矫正的效果十分迅速且非常显著，然而CBT*大的问题是，来访者接受矫正后，其认知歪曲问题非常容易反弹。过了不久，那些不健康的认知内容又回来了，这将严重打击来访者对治疗或咨询的信心。这都是因为，支持这些不健康内容的认知功能没有变，也就是说，一个人的思维模式没有变化。回忆和整理不安全的依恋经历，重新叙述创伤的故事，虽然也具有治疗效果，但是没有涉及人际关系加工过程的模式变化。 教育心理学将知识分为陈述性和程序性。用语言学类比，前者相当于词汇和句子，主要表达语言的内容或意思；而后者相当于语法，表示的是规则。严重的内心障碍几乎都与有缺陷的认知功能有关，不仅是想法歪曲，而且产生想法的加工和能力也出现了失调。不是表达内容的问题，而是制造表达内容的机制与过程产生了问题。如极端的情绪与恶毒的语言不是因为人们习惯于这么看问题，而是极端的情绪化和情绪失控的模式，是自我稳定感的破损。所以要修复的不是语义和情绪表达方式，而是如何加工他人和自我，如何反省和改变不健康的功能。 MBT是针对认知加工本身的缺陷进行治疗。如果说CBT、精神分析和依恋治疗都是通过领悟来改变认知内容，相当于改变了陈述性知识；那么，MBT就是针对语法，改变的是程序性失调。显然这是更加困难的工作，因为它要教会人们如何正确而理性地反思自己的人际加工模式和功能的缺陷。MBT主要集中讨论和改变过度指向自我或他人，过度指向外部或内部，过度指向情绪或认知，过于主观或客观，过度推测别人或完全不去共情别人；通过矫正这些极端的定位，使来访者达到内与外、自我与他人、情绪与认知的平衡，加强人际的灵活性和适应性。可以说，与人交往是世界上*复杂的工作，它需要运用一切心灵资源和创造性，在依赖与自主、信任与怀疑、接近与回避、情感与理智、潜意识与意识之间取得动态的平衡。稍有不慎，就会出现误解。世界上没有不好的人，只有不会沟通的人。 本书主要阐述心智化作为治疗方法，如何应用于治疗边缘型人格障碍和反社会型人格障碍。这两种人格障碍被认为是非常难以治疗的心理障碍。这类人格障碍来访者的低治疗动机和情绪变化无常，以及冲动与抑制、攻击与自伤的结合，经常使心理治疗与咨询的工作者感到非常棘手。在我国，边缘型人格障碍的研究和治疗还处于初级阶段。人们经常看到的是情绪波动和自杀等外显症状，对于其背后的人格障碍机制并不了解。边缘型人格障碍经常与抑郁、品行障碍、脾气暴躁和性格古怪等相混淆。边缘型人格障碍的实质是自我整合和自我控制功能受损，自我概念混乱，自我认知模糊，自我意志脆弱，不能整合和管理各个方向的极端情绪冲动。根据依恋理论，这种情绪调节能力与早期的人际模式即不安全的依恋模式有关。 在我国的心理治疗实践中，对边缘型人格障碍有低估的现象。表面上看，边缘型人格障碍人数很少，并不是心理治疗的主要对象。然而，在我国社会转型时期，价值的多元化和焦虑的父母，使年轻人在某种程度上更加容易迷失自我，且自知力和自控力都较弱。其实，许多心理障碍的机制都与边缘型人格障碍有关。比如，*近北京大学某研究生因受虐自杀和某医院的杀医案，前者反映的是缺少自我反思和对恋爱对象的客观认知，后者表明的是情绪的冲动和人际敌意。心智化所提出的心理等同模式、佯装模式和目的论模式，不仅只是针对边缘型和反社会型人格障碍，而且也普遍适用于其他心理障碍。 本书是作者团队的治疗经验和治疗过程的总结与描述，相比于同类的著作，本书具有自己的独特性和原创性，其主要表现为以下几方面。 **，本书所介绍的治疗方法与技术非常具有操作性。心理治疗和咨询是人际互动的微观过程，要想介绍一个治疗方法，只是描述理论和效果是不够的，要对治疗的操作过程进行非常细腻的介绍，告诉人们面对这类来访者应当如何做，如何对话，如何组织有效的治疗团体。本书虽然没有大段描述个案，但是，对于治疗中可能出现的问题及正确和错误的方法都进行了细致的阐述。通过阅读此书，可以了解心智化治疗的主要原则和流程。 第二，本书不仅介绍了心智化的个体治疗，也描述了团体治疗。作者看来，解决以人际问题为主要表现的人格障碍的*佳方法还是在人际互动中，提高人的反思功能和人际交往技能。本书深入而详细地描述了如何组织和领导治疗团体，如何通过团体讨论的形式开展治疗，团体治疗经常出现的困难及其应对是什么。我相信，如果能够领导和组织困难重重的边缘型人格障碍团体，那么驾驭其他心理障碍的团体治疗就不会成为问题。 第三，本书内容集中、系统和有逻辑，始终围绕着心智化治疗展开论述。先描述了心智化的概念和原理，介绍了边缘型人格和反社会型人格的概念；然后引入个体治疗的实践和方法；之后是团体治疗的问题；*后从家庭、学校和社会环境的角度讨论心智化治疗，探讨了家庭和社会要如何配合和支持针对人格障碍的心智化治疗。相信通过阅读本书，读者一定会对心智化治疗有深入的了解。 虽然本书主要针对精神科医生、心理咨询师、社会工作者而写，专业性较强；但是，心智化作为提高人际关系的方法及反思自我和他人的手段，对于每个人来说都是终身学习的人生技能。我们每个人都会在不同时期和不同场合出现心理等同、佯装和目的论的思维模式。正是这些模式导致我们失去情绪控制能力、失去对现实检验的能力、失去热爱自我和共情他人的能力，导致自我责备与回避他人，或者过于依赖他人与缺少自我独立，或者由于同时具备这些不健康的人际模式，使我们的人际互动能力和反思能力下降。心智化治疗所表达的原理和技巧，可以帮助人们提高人际交往与沟通能力，通过不知道的和反思的立场，我们可以共情别人、陪伴别人、适应别人，而同时又不失自己的立场和见解，拥有自主性和意志。我们在*情绪化的时候也不失去理智；在向内观察的时候，也不失向外看去；在依赖他人的时候，也没有失去独立与独处的能力。心智化所倡导的灵活性和平衡性，也非常符合中国传统文化中的中庸之道。 人际世界是复杂的，没有严格的科学，只有灵活与平衡，因地制宜，应因而对。这需要发挥人生的创造的勇气，也是生存的*大挑战。我相信，心智化治疗具备提升*复杂的人际交往能力的合理阐述和描述，虽然它本身也不简单，但针对复杂问题的解决方案从来不会是简单的。 本书的翻译是我们实验室团队合作的结晶，具体分工如下： 前言，孙锐淇； 第1、11、13章，邓衍鹤； 第2、3章，呼奂； 第4、14、15章，陈云祥； 第5、6章，马江烨与蔡旻旻； 第7、10章，马江烨与孙锐淇； 第8、9章，马江烨； 第12章，蔡旻旻。 本书由刘翔平审校。 刘翔平 2020年1月于北京中海瓦尔登湖