身体从未忘记 心理创伤疗愈中的大脑、心智和身体

译者序 我*初进行临床实习时，是在一个监狱中进行流行病学调查。白天，我与监狱中的每一个犯人交谈，进行精神病学上的诊断和身体疾病的调查；晚上，我则将访谈的资料整理为笔记和数据、与同事交谈、思考着这些故事的意义。他们绝大多数都生活在我难以想象的贫困、孤立和暴力下，即使这些经历我多少都在文献中读到过，但亲身与这些人交谈接触，是与阅读文献完全不同的感受。在与他们的交谈中，我常常惊讶、困惑于一个问题：这些人是如何在这些难以想象的重负之下幸存的？这些人在监狱这个极为恶劣的生存环境中，是依靠着怎样的韧性和决断力生活的？ 虽然实习结束，但这些好奇并未终止。我依然因为工作的原因，不断接触到许多遭遇过创伤性经历的人。正好有一个机缘，让我接手了这本书的翻译。事实证明，翻译此书是一段充满意义和收获的旅程。 本书作者巴塞尔·范德考克医生对于创伤有着充满创造力的见解，他的理论极大地影响了如今主流创伤治疗的理论。同时，因为对于非谈话治疗的支持，让他在学界中充满了争议。在本书中，他对创伤的理解来源于对依恋理论的借鉴，同时对于新理论（认知神经科学、人际关系神经学）和新治疗方式（神经反馈治疗、EMDR、瑜伽和艺术治疗）的开放接纳和科学探索态度。他对于现时创伤临床治疗理论*大的贡献在于对发展性创伤（即儿童早年的创伤性经历对成年后的影响）和对解离症的理解。 心理学创伤在中国广为人所知，起始于2008年的汶川地震，灾情带动了一股“心理重建援助”的风潮。一时间，似乎人人都知道，需要为经历过重大自然灾难、丧失亲人的人提供关爱、伸出援手；人们可以通过一定程度的训练，成为心理咨询师，缓解人们的心理伤痛。然而，我们对于什么是心理创伤、创伤性经历和创伤性记忆会对人造成怎样的影响、怎样的帮助才是有意义的，并不十分明确。 有关心理创伤的理解和治疗在20世纪*后10年，特别是在进入21世纪之后，出现了突飞猛进的进展。本书为如何理解创伤性经历、如何治疗心理创伤提供了目前为止*前沿的解读。本书的作者，精神科医生巴塞尔·范德考克，是研究创伤性经历及治疗的先驱之一。他对于创伤的兴趣直接来自于他的自身经历：他的父亲和叔叔是第二次世界大战（以下简称二战）集中营的幸存者。1978年，他在退伍军人事务处诊所的职业生涯刚刚开始时，他的**个病人就是一个典型的创伤后应激障碍（Post-traumatic Stress Disorder，PTSD）患者，而当时的精神医学对心理创伤几乎一无所知，只能束手无策。 因此，他投身到心理创伤的治疗及其对心理发展的影响的研究中。在接下来的20多年间，他不断在这一领域发表研究成果——心理创伤是如何与解离症、边缘性人格障碍、自伤行为相关；心理创伤是如何影响大脑、心智的发展。他率先以科学范式，研究PTSD药物治疗和非药物治疗（特别是瑜伽和神经反馈）的效果。除此之外，他还领着一班同行，为《精神疾病和诊断手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第四版与第五版的编写进行与PTSD诊断标准有关的临床试验，在心理创伤的临床领域带来极为深远的影响。 本书并不仅仅是范德考克医生总结和分享治疗经验的手册，更是一本引人入胜的人文著作，从历史、社会、文化的角度，记录了创伤性经历及其对人类个体及社会整体的影响。范德考克医生从二战及越南战争退伍士兵的战争创伤开始，前溯到19世纪末精神分析理论对心理创伤的理解、1920年前后对“炮弹休克症”的记录、20世纪40年代开始兴起的人类毕生调查、20世纪70年代末精神科药物学的革命、20世纪八九十年代对依恋理论的现代理解及“创伤性记忆抑制（恢复）”的大讨论、2000年前后对儿童（性）虐待的关注、2005年及其后借助神经影像学对创伤后应激障碍的新解读、以及新千年后各种新式的非药物治疗和东方治疗法。读毕全书，足以使读者对心理创伤的治疗发展史留下一个生动的印象。 即使读者将此书当做一本纪实文学来阅读，亦未尝不可。书中所述的案例横跨多种创伤类型，既包括在流行文化作品中广为人知的“人格分裂”现象（实际上应称作“人格解离”）、意外事件（如车祸）造成的心理创伤、（经历或目睹）（性）虐待和暴力造成的心理创伤、战争和恐怖袭击心理创伤，还有少为人知的“术间清醒”造成的心理创伤。在翻译的过程中，我追随着范德考克医生的妙笔，感受着故事主人公的命运，时而兴奋紧张，时而扼腕叹息。 心理创伤性事件一般是指来自于外在的、突发的，引发人们极大精神压力的极端或异常事件。DSM-5认为创伤性应激原是指可能会对自己或亲友造成生命威胁或性威胁的事件，这些事件可以是战争、自然灾害、飞机失事、交通事故这样的严重事件，也可以是如家人离世、亲密关系的结束、疾病或手术这样的个人经历。但近年对儿童创伤的研究发现，对于儿童而言，长期忽视、情感虐待、性虐待和身体虐待也属于创伤性经历。这些发现恰好适用林德曼（Lindemann）在1944年对心理创伤的定义：是一种“对原有依恋关系突然的、无法控制的破坏”。 创伤性经历不一定是亲身经历或者亲眼目睹，仅仅是聆听类似的经历，例如调查儿童虐待的警官或者专业的心理咨询师，都有可能由于知道创伤性经历而产生类似PTSD的症状。另外，严重的创伤性经历也并没有我们想象中那么罕见。在本书援引的资料中，大约1/5的美国女性受过性暴力；在儿童逆境研究（the ACE study）中，28%的受访者在儿童时期受过身体虐待，只有36%的受访者在儿童时期完全没有不良经历，而高达12.5%的受访者在儿童时期遇到4种以上的不良经历。 范德考克医生在他的另一本书《创伤应激》（Trauma Stress）中说，人们不愿意谈到创伤，是因为创伤揭示了人性中普遍存在的“恶”——我们的朋友、邻居、家人、上司以及我们自己。很多人宁愿相信创伤是极为罕有的，希望忘记世界上存在着痛苦。 人类的中枢神经，如果按照功能来划分，可以分成两部分：一部分负责基本生理功能和探测危险，这部分发育较早；而负责理解的大脑皮层则发育较迟。负责基本生理功能的这部分大脑也与人的情绪密切相关，所以也被称为“情绪脑”。在情绪脑中，杏仁核是恐惧中心，它如同一个警报器，一旦遭遇危险（以及好像是危险的刺激），警报器就鸣声大作。可能在我们负责理解的大脑皮层（书中称为“瞭望塔”，主要是内侧前额叶皮层，负责对状况做出解释）还没搞清楚到底发生了什么之前，情绪脑就通过两条自主神经系统，激发或减慢我们的身体反应。通过使用不同的迷走神经通路，我们会作出不同的行为来应对危险（如寻求周围的社会帮助、战斗或逃跑、降低与逃生无关的内脏消耗。见书中第5章中“三种层次的安全感”）。 上面描述的*基本的战斗或逃跑反应，常用于应对日常生活中无处不在的意外。创伤性事件同样也会激发我们的应激反应，然而，在创伤性事件过后，并不是每一个人都会进一步发展出PTSD症状。根据一项随机抽样调查，在美国，超过60%的人遭遇过创伤性事件（Kessler等，1995；转引自McNally，2003），然而，这之中只有20%的女性和8%的男性在创伤性经历过后出现PTSD症状。在日常生活中，人们大多通过语言和想象力去缓解创伤性经历带来的压力和痛苦。 本书第4章提到了一个经历“9·11”事件的小男孩诺姆的故事。5岁的诺姆在曼哈顿市中心上学，那天早上，他透过教室的窗口亲眼目睹飞机撞向世贸大厦，人们不断地从大厦窗口往下跳。他随着隔壁班的弟弟、同学和老师们奔下楼，在门口见到刚刚送他上学的爸爸；接着，他跟着家人以及其他惊慌失措的人们在瓦砾、灰尘和浓烟之中逃生。幸运的是，在这场灾难中，他没有丧失任何亲人。他在事件发生后的第二天就用图画描述了“9·11”事件的场景，然而，与事实不同的是，他在大厦下画了一张蹦床，接住不断往下跳的人们。 范德考克医生用这个故事说明了两项对于人类生存至关重要的技能：积极的行动力以及一个富有想象力的大脑。与诺姆不同，有PTSD的人们可能在创伤性经历中无法用自己的行动从困境中突围，失去了用想象平复痛苦的能力。用书中的比喻来形容，就是“警报器”控制了整个人的大脑和身心，“瞭望塔”的解释能力失去了作用。 在一般教科书中，PTSD*核心的症状是侵入性记忆——创伤记忆随时随地的闪回、做噩梦或者在日常生活中忽然重现记忆细节。这是因为创伤性记忆的储存方式和日常记忆的储存方式是不同的：受到心理创伤的人可能记不清自己以往的遭遇，却对一些细节（例如触觉、嗅觉）的记忆异常清晰（见本书第12章）。 然而，受过创伤的人并不总是因为侵入式记忆问题而前来求助的，他们大多数人向治疗师寻求的问题就和普通人一样：他们情绪失控、与亲朋好友之间的关系出现问题、注意力缺陷、物质滥用，等等。很多当事人自身无法用语言表达创伤对他们的影响，他们只是时时感到出现与现实状况不符的强烈负面情绪，如焦虑、害怕、愤怒、羞耻、负罪感，或者觉得麻木、空虚，甚至会在无意识中重演创伤性经历。在范德考克医生之前，很少有人会把情绪不稳、物质滥用和解离症状与创伤性经历联系起来。 一个典型的、“被困在创伤中”的人失去了心理灵活性，随时处在和创伤性经历几乎相同的惊慌中，用全副精神维持日常生活，忍受着紧张、恐惧，或者好像生活在虚构的世界中。他们回避和创伤有关的一切环境，例如退伍士兵会在国庆日躲在办公室里（因为外面的烟花爆炸声好像炮火），因为术中清醒而遭受创伤的患者会辞去在医院的工作（因为总是看到穿手术服的人）。他们中的很多人，也会用过度工作、滥用酒精或其他自我伤害的方式来麻痹自己。这种时刻处在崩溃边缘的状态令他们的情绪失控。他们中的很多人因为无法控制自己的情绪，很难维持良好的人际关系；相应地，缺乏社会支持让他们的症状变得更加严重。 范德考克医生借用彼得·莱文（Peter Levine）的创伤理论和帕特·奥登（Pat Ogden）的身体治疗理论指出，人们的心理受到创伤是因为他们遇到了困境却无法做出反抗，这些无法进行的反抗会变成所谓的“未完成的动作”，*终“固化”在人们的身体感受或者无法解释的症状中，例如偏头痛、哮喘，他们不是感觉生气或悲伤，而是感觉到肌肉酸痛、肠道异常或其他毫无来由的症状。大约有四分之三的神经性厌食症病人和超过一半的暴食症病人，在描述自己的情绪感受时感到十分困难。他们或者是在无意识中重复某些无法理解的行为，反复陷入同样的麻烦中。目睹父母之间的家庭暴力的人，往往在成年时也可能陷入到关系暴力中。 范德考克医生在书中举了一个重演创伤记忆的例子。他在1989年报告了一个案例：一个退伍士兵每年在战友牺牲的日子里“持枪抢劫”，他会跑到便利店里，威胁店员说，他手上有枪，让店员把钱交出来，但又留出足够的时间给店员报警，让自己被警察逮捕。这名士兵重复了数次之后，法官*终把这名男子送去见精神科医生。范德考克医生和同事帮他克服了对战友牺牲的负罪感后，他才不再每年上演这种“借警察自杀”的举动了。 书中曾提到一个中年访视护士桑迪，在童年时长期被酒精上瘾的父母忽视，非常孤独。她的应对方式是顺从她依赖的所有人。无论何时她丈夫说了无情的话，她都会哮喘发作而倒下，只能立刻被送往急诊室。尽管桑迪学会了忽视她的亲密关系问题，但这些压力*终演变成哮喘这种症状来获得她的关注。她的治疗集中在发现身体感觉和情绪之间的关系。在她接受治疗的三年内，她再也没有进过急诊室。 这就是创伤在行动或身体症状上的印记。范德考克医生援引了神经影像学的研究，说明了强烈的、重复的经验可能会改变我们接受和理解刺激的方式。受过创伤的人比起没有受过创伤的人，更不容易捕捉到创伤性刺激之外的环境信息。研究也发现，遭受创伤的儿童比没有受过创伤的更难识别他人的正面表情，而容易将外界的表情刺激识别为“危险”的信号。受过创伤的人可能没有明显的PTSD症状，但他们可能会在无意中不断陷入同样的困境。他们也许可以在帮派或极端组织中感到理解和被安慰，但这些组织很难令他们学会足够的心理灵活性，降低神经系统的敏感性，让他们适应充满变化的人际交往和日常生活。“创伤的印记”是让我们无法走出过去、反复经历类似创伤的重要原因。 谈话治疗是心理治疗的主流方式。谈话治疗试图唤起人们的洞察力，从而去理解和控制他们的行为。然而，这种洞察力难以阻止我们的杏仁核不断发送危险信号，难以终止身体的逃生状态，特别是和我们关系密切的人让我们感到恐惧或愤怒时。在书中描述的神经影像学研究发现，人们在进入闪回或麻木的状态时，语言中枢是被抑制的。 一方面，这样的过度唤起让普通的谈话治疗可能变得非常困难；另一方面，一个无法感受和思考的、有解离症状的来访者，也可能让治疗举步维艰。习惯以麻木自我感觉来应对创伤的人，因为不会打扰任何人，反而更难接触到需要的治疗。对于这些人而言，只有在治疗时克服了生理不适感，谈话治疗才是有意义的。而从下到上——从身体到意识的治疗，才更可能打破治疗停滞，克服创伤的印记。 有效治疗不一定需要语言，但疗愈的标记一定是能够建立有效的人际关系。范德考克医生指出，创伤治疗的关键，是降低人们在回忆/重演创伤时的不适感。在心理创伤的治疗中，有效的治疗，可以是非语言的；提高对身体的察觉，让来访者在治疗室之外体验到安全的人际交往，有可能从根本上带来治疗的突破。 范德考克医生在书中举了自己在学习EMDR治疗时的经历作为例子。EMDR治疗有非常大的争议，然而，实证研究却发现，EMDR治疗是目前对于心理创伤*为有效的治疗方式之一。在治疗中，治疗师几乎完全不需要与来访者之间建立任何语言上的信任和理解，治疗师依靠简单的口令，要求被治疗者观察治疗师的手指运动，同时在脑中回忆创伤性记忆，但治疗师不需要知道被治疗者想起了什么。范德考克医生在学习EMDR时，他的练习搭档跟他说：“我完全不信任你。我不会告诉你任何我小时候的创伤。”范德考克医生感到无比沮丧，然而，治疗结束后，他的搭档看起来却变得更轻松自在了。 范德考克医生在本书中写道：“能够在社会交往中感觉到安全感，是精神健康*重要的一点。”在众多精神疾病的诊断标准中，大部分都包括无法建立满意的人际关系、或难以控制情绪。几乎所有有关精神健康的研究也都指出，社会支持（即人际联系）都是精神疾病预防和康复中重要的因素；而人际联系，除了陪伴，还意味着能够相互沟通，在人际联系中感觉到安定。这就是所谓的“安全感”。很多人可以进行表面性的人际交往，然而，在需要完全放下警觉的亲密行为中（例如性行为），他们会感到强烈的紧张或不安。 根据人际神经生物学（Interpersonal Neurobiology）的理论，人际关系之所以可以有治疗作用，是因为神经元之间的联系会不断依据外界环境刺激进行调节。大脑中的“镜像神经元”会时刻捕捉到我们周围的社会性反应（微笑、皱眉、撇嘴、脸部的角度），并透过三层迷走神经通路影响我们的心跳、肌肉紧张程度，决定我们是要放松还是逃跑。心理治疗也是一种运用人际关系的治疗方式，其疗效有一半来自来访者和治疗师之间稳定、安全的治疗性人际关系。而EMDR中体验到的，也是一种在身体感觉上安全的回忆。 这就是“身体会记得”。身体会记得受创伤的经历，也会记住安全的经历。 范德考克医生本人的临床理论虽然改变了整个创伤临床治疗的景观，但他在这本书中提倡的这些非传统治疗方式，毫无疑问，是充满争议性的。范德考克医生本人也因为倡导创新疗法而备受争议。这些争议其实是药物治疗（或实证治疗）和非实证治疗之间的差异，是研究者和临床者之间争议的缩影。 所谓的“创新疗法”，在很多研究者眼里，就是“未经实证研究的治疗方法”。这种理解也没有错。在本书提到的许多治疗方式中，只有药物治疗和认知行为疗法（洪水法/系统脱敏法）是受到*多的实证研究证明的；近十年来，EMDR和神经反馈治疗也逐渐被实证研究接受。而其余的疗法：瑜伽、武术、内在家庭系统治疗（Internal Family System Therapy，IFS）、结构心身治疗（Pesso Boyden System Psychomotor Therapy）、戏剧，都还没有像前面几种治疗方法那样得到足够的实证研究支持。 因此，在本书中，范德考克医生花费了一些笔墨解释创新疗法和传统疗法之间的争论，及其在实证证据上的区别。他指出，因为缺乏实证证据，或者与心理治疗中的传统方式“谈话治疗”相距甚远，疗程也过长，因此创新疗法缺乏足够的资金进行实证研究。而在一些课题尚未得到足够重视之前（例如战争性创伤、儿童发展性创伤），范德考克医生和他的同事们不得不自己掏腰包进行临床和实证研究。范德考克医生在一个访谈中辛辣地指出：研究基金不投入在未经实证支持的治疗方法中，是一种“终结临床探索”的做法。 范德考克医生在书中反复强调他在哈佛医学院上学时，他的老师埃尔文·塞姆拉德教他的一点，应该向患者学习治疗，依赖自己对现实的感知，而不是听信书本上言之凿凿的诊断标准。当一个治疗者面对病人时，治疗者面对的是一个有各种生活需要和发展潜力的“人”，而不是一个疾病名词。范德考克医生在书中写下了好几个自己思想的转变点：因为抗精神药物的发展，病人一方面获得了从前无法想象的恢复，能够脱离长期病房，回到亲友身边；然而，医院却逐渐成为了一个“修理站”，医生成为了一个消灭症状的“修理工”，在15分钟内就匆匆开药给患者，消除他们的焦虑或抑郁情绪，或者愉快地接受自己成为一个“真正的科学家”，退回自己的实验室里，认为一切人类努力克服的问题（愤怒、欲望、傲慢、贪婪、懒惰）都只是“障碍”，只要找到适当的化学药物就能“药到病除”。然而，范德考克医生也发现，虽然针对退伍士兵的镇静剂、抗抑郁剂和治疗团体几乎全部无效，而瑜伽却拯救了他的几个*严重的病人。在针对受过创伤的、有行为问题的儿童的治疗中，动物辅助的治疗、感官刺激的治疗、戏剧辅助和游戏治疗（和预防性团体）、神经反馈治疗，都取得了令人无法忽视的效果。这些儿童不仅恢复了信任感和与他人交往的能力，而且在职业上取得了不能忽视的成就。 本书在中国有更深的一层含义。在中国，很多人仍然认为心理治疗的理解就是“陪聊”，认为对心理疾病的治疗*科学有效的方式是吃药，这个观点也被很多精神科医生所乐见：一方面将非药物治疗神秘化，一方面将药物治疗神圣化。这种心理和药物治疗断裂的局面，也是现在精神医学和心理治疗之间从教育到职业化之间的长期壁垒的具象化。我国的《精神卫生法》规定：心理咨询师不能为拥有心理疾病的人进行诊断和治疗，只允许心理治疗师和精神科医生进行诊断和治疗。而实际上，中国的心理咨询师承担着几乎所有的心理治疗功能；同时在现存制度中，只有经由医药专门学校毕业的人才能通过每个医院内部的职称系统成为心理治疗师。 而在美国，类似的壁垒则是医学循证治疗（药物和认知行为治疗）以及创新治疗之间的争论。临床心理研究者和进行精神/心理临床治疗的医生之间常常互相攻讦：一方谴责对方在治疗上任意妄为，不将治疗方式局限在仅仅经过实证研究的治疗方式中，而采用一些缺乏实证证据的治疗方法，对患者不负责任；另一方则谴责对方根本没有接触过临床中复杂的诊断和共病，实证研究对复杂的临床现象解释度十分有限。在临床实践中，面对一个对传统疗法反应不好的患者，临床工作者*自然的做法就是采用一些听说效果很好，但是暂时缺乏实证证据的治疗方法。 范德考克医生作为一个非实证疗法和身体—精神疗法的早期支持者，自然引起心理学和精神医学界的恐慌。然而，范德考克医生提出呼唤，对未经证实的治疗方法投入更多的研究经费以及敦促临床工作者正视自己在临床工作中的体验，对未经证实的治疗方法进行实证研究。 本书作者作为一个资深的精神科医生，亲身拥抱了精神类药物治疗的发明和兴起，在保持了一种实证主义倾向的科学语调的同时，不仅不断跟踪着有关研究人类精神领域的*新进展，还努力挖掘非传统治疗方式的可能性。本书把散落在历史中探索人类精神痛苦的智慧串联起来，再以现代强调实验控制的心理学研究的语言将其描述出来（例如有关创伤重演、解离症和当代依恋关系的研究）。古代文学和戏剧描述了人类的创伤和面对创伤的方式，而东方的智慧（例如正念、瑜伽）也为创伤的治疗提供了一些新思路。在各种科学前沿的研究中，表征遗传学正在改变“先天还是后天”这个传统心理学问题的回答；而个体化药物治疗正在改变医疗方式；神经科学和人工智能的发展也在刷新我们对自己的认识。正如基思·斯坦诺维奇在《这才是心理学》中说过：在心理学的进展中，理论的发展并不是如同物理学一样以一种跃进的方式实现的；心理学的新理论并非全然排斥旧理论，而是更能总结不同状况的理论。本书中，范德考克医生统筹各种理论，将历史上的实验探索深入浅出地表达出来，使其创伤理论呈现出恢宏的视野和气度。 在本书中，范德考克医生借助美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）的一个观点来表达自己的立场：该所在2001年呼吁临床工作者运用循证治疗方式（evidence-based practice），意味着临床证据应来源于实证研究、临床经验和患者利益的综合。循证治疗方式要求临床工作者既要重视实证研究，也要真实地感知自己的临床经历，同时关注每个患者作为个体的长远利益。除了疾病本身，现实中复杂的人类困境，是临床工作者在日常工作中遇到的*大挑战，也是临床工作者真正的老师。范德考克医生从不掩饰自己的担忧：“我无法在这些治疗师面前进行一整天的讲座教学，因为真正的学习只在行动之中。” 心理创伤不仅仅是一种病理学现象，也是一种社会现象。贫穷、家庭失能、教育机会不均都是心理创伤的温床。而促进人类社会不断发展的，正是创伤康复中体现的韧性（resilience）和能动性（agency）。在对抗人类的疾痛和创伤的过程中，我作为一位心理临床工作者，借范德考克医生的语言，衷心呼吁心理治疗者和医学治疗者两者放下成见，达成和解，连同患者、患者家属、教师、社会与各行各业的人士合作，运用多种资源，形成真正的治疗同盟，预防心理创伤，促进心理创伤的康复。 非常感谢策划编辑邹慧颖、责任编辑冯语嫣的耐心。谢谢编辑们给我机会，翻译这本书给我打开了一个新的世界。感谢我的母亲和朋友们也在翻译中给了我很多实际的帮助；我的同学及同行们的鼓励和支持，也让我感到我的翻译是有意义的。没有你们，这本书是不会出现的。谢谢你们。 李智 2016年4月1日