骨盆骨折腰骶丛神经减压术

第1章骨盆周围神经与血管 **节骨盆骨性解剖结构 一、骨盆 骨盆由骶、尾骨和左右髋骨及其韧带连接而成，被斜行的界线（为骶骨岬、髂骨弓状线、髂耻隆起、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴、耻骨联合上缘连线）分为两部分，界线以上为大骨盆，界线以下为小骨盆（真骨盆）（图 1-1）。小骨盆有上、下两口，上口又称入口，由界线围成；下口又称出口，高低不平，呈菱形，其周界由后向前为尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨下支、耻骨下支、耻骨联合下缘。两侧耻骨下支在耻骨联合下缘形成的夹角为耻骨角，男性为70°～75°，女性为90°～100°。 正常情况下，人体直立时骨盆向前方倾斜。骨盆上口平面与水平面形成一斜度，称为骨盆倾斜度，为 50°～ 60°。骨盆下口平面与水平面也形成约 15°的角。由于骨盆向前方倾斜，因此骶尾骨朝前下方，而耻骨联合的后面向后上方。骨盆斜度正常时腰椎有一前凸，骨盆倾斜度的增减将影响脊柱的弯曲，如倾斜度增大，则重心前移，必然导致腰曲前凸增大，反之则腰曲前凸减少。 图1-1骨盆 二、骨盆的组成 （一）髋骨 髋骨为不规则的扁骨，上部扁阔，中部窄厚，有朝向外下的髋臼；下部有一大的闭孔，由 3个骨化中心形成的髂骨、坐骨和耻骨结合而成（图 1-2），此 3块骨于 16岁以前由软骨联结，成年后骨化，在髋臼处互相愈合。髋臼底部中央粗糙，无关节软骨附着，称为髋臼窝。窝的周围骨面光滑，称月状面。髋臼的前下部骨缘缺口为髋臼切迹。 图 1-2髋骨 1.髂骨 髂骨位于髋骨后上部，分为髂骨体和髂骨翼。髂骨体位于髂骨下部，参与构成髋臼的上 2/5。由髂骨体向上伸出的扇形骨板为髂骨翼。髂骨翼的上缘称髂嵴，为髂骨的上缘，凸向上，呈 S形。髂嵴的*高点位于髂嵴中点略向后方，两侧髂嵴*高点连线约平第 4腰椎棘突，是计数椎骨的重要标志。髂嵴的前后两端突出形成髂前上棘和髂后上棘。髂前上棘为缝匠肌和阔筋膜张肌的起点，也是腹股沟韧带的起点，其下方 3～ 5cm处有股外侧皮神经通过。在髂前上棘后方 5～ 7cm处，髂嵴有一向外侧的突起称髂结节。髂前上棘下方约 4cm出处有一突起，称为髂前下棘，是股直肌的起点。髂后上棘对应骶髂关节中部，有骶结节韧带、骶髂背侧长韧带及肌肉附着。在髂后上棘的下方有一突起称髂后下棘，髂后下棘下方有深陷的坐骨大切迹。 髂骨盆面（内侧面）构成的浅窝称髂窝，较为光滑，上界是髂嵴的内唇，下界是弓状线，后界是耳状面及髂粗隆的前缘，有髂肌覆盖，髂窝中心骨质薄，有时可出现先天性的髂窝骨质缺如。髂窝下界有一圆钝骨嵴称弓状线，骨质较厚，髋臼前柱骨折可沿其边缘放置钢板接骨板进行固定。髂骨盆面后部为耳状面，与骶骨耳状面构成骶髂关节，耳状面周围有关节囊及骶髂前韧带附着，后上方粗糙面为髂粗隆，是竖脊肌、多裂肌、骶髂骨间韧带和骶髂背侧韧带的附着点。 2.坐骨 坐骨位于髋骨后下部，分为坐骨体和坐骨支，坐骨体构成髋臼的后下 2/5，整体呈三棱柱状，为躯体坐位时支撑身体重量的主要部分，可分前后缘及内外侧面。前缘较为锐利，构成闭孔的后界。后缘肥厚，向上移行为髂骨后缘，构成坐骨大切迹的下部。坐骨大切迹下方有向后突出的三角形骨突，称坐骨棘，肛提肌、尾骨肌、上孖肌及骶棘韧带附着于此，为坐骨大小孔之间的分界。坐骨棘下方有坐骨小切迹，向下移行于坐骨结节。坐骨体的外侧面前外下方有闭孔外肌附着，内侧面光滑，有闭孔内肌附着。坐骨体下后部向前、上、内延伸而成为坐骨支，其末端与耻骨下支结合。坐骨体与坐骨支移行处的后部是粗糙的隆起，为坐骨结节，是坐骨*低部，可在体表扪到。 3.耻骨 耻骨位于髋骨前下部，分为耻骨体及耻骨上支、耻骨下支 3部分。耻骨体组成髋臼前下 1/5，与髂骨体的结合处骨面粗糙隆起，称髂耻隆起，由此向前内伸出耻骨上支，其末端急转向下成为耻骨下支。耻骨上、下支相互移行处内侧的椭圆形面称耻骨联合面，两侧联合面借软骨相接，构成耻骨联合。耻骨上支的上缘有一锐利的骨嵴，称耻骨梳，有腹股沟镰、反转韧带、腔隙韧带附着，其后端起于髂耻隆起，前端终于耻骨结节。由坐骨和耻骨围成的骨环称闭孔。闭孔内缘锐利，由闭孔膜封闭。闭孔膜内外面分别有闭孔内、外肌附着。在闭孔前上方，闭孔膜与耻骨的闭孔沟构成一纤维骨性管道，称闭膜管，向前、内、下方斜行，内有闭孔血管、神经通过。 （二）骶骨和尾骨 1.骶骨 骶骨由 5节骶椎融合而成，至成年后相互融合成一块，呈倒三角形，底向上，尖向下，前面凹陷（图 1-3）。骶骨底宽大，向前突出，上缘中分向前隆突称骶岬。骶骨尖部与尾骨相关节。骶骨底上的腰骶关节面呈椭圆形，与第 5腰椎形成腰骶关节。骶骨底的两侧平滑，称为骶骨翼。骶骨的两侧上部粗糙，为上 3个骶椎横突相融合所致，呈耳郭状，又称耳状面，与髂骨相应的耳状面形成骶髂关节。骶骨中部有 4条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有 4对骶前孔，由骶管发出的前 4对骶神经前支由此穿出。骶骨背面粗糙隆凸，正中部为骶正中嵴，由第 1～ 4骶椎的棘突连成，中间部为骶中间嵴，由各骶椎的关节突形成。在骶中间嵴的外侧有 4对骶后孔，前 4对骶神经的后支由此穿出。第 5腰椎若出现腰椎骶化或骶骨下部与第 1尾椎相融合，则可出现 5对骶后孔。骶后孔外侧部有骶外侧嵴，由骶椎横突构成。骶前、后孔与骶管相通，有骶神经前、后支通过。骶管下端的裂孔为骶管裂孔，第 5骶神经和尾神经从此穿出。骶管裂孔两侧向下突出为骶角，是骶管麻醉常用的标志。 图 1-3 骶骨和尾骨 2.尾骨 尾骨呈三角形，由 3～ 5节独立的尾椎构成，后相互融合。有时与骶骨融合成为一整块骨，或与骶骨形成关节。尾骨后上部的凹陷与骶骨相连的部分称为骶尾间隙。在关节面后部两侧各有一尾骨角，相当于尾骨的椎弓和关节突，尾骨的侧缘是肌肉与韧带的附着点。 第二节骨盆周围血管 骨盆血液供应丰富，髂内外动脉及众多分支均从盆腔通过，动脉分支及其伴行静脉在盆腔内密布成血管网，在脏器周围形成血管丛（图 1-4）。骨盆创伤易导致盆腔内血管破裂，引起大出血，出血致死率较高。由于骨盆解剖结构的复杂性，骨盆损伤的手术治疗难度大，了解骨盆动脉的特点、损伤的类型、部位及侧支循环有利于治疗。 （一）髂总动脉及其分支 髂总动脉（图 1-5）由腹主动脉于第 4腰椎下缘的左前方分为左、右髂总动脉。髂总动脉的内后方分别有左、右髂总静脉伴行，左髂总静脉在第 5腰椎下缘的右前方与右髂总静脉汇合成下腔静脉。因此，右髂总动脉起始部位则位于左髂总静脉末段前方，这种毗邻关系使左髂总静脉长期处于潜在受压状态，故临床上左下肢静脉栓塞的发生率较高，是妊娠后期左下肢水肿较多见的原因之一。髂总动脉沿腰大肌内侧斜向外下，至骶岬或 L5/S1椎间盘水平，又分为髂内、髂外动脉。 图1-4男性骨盆血管 图1-5髂总动脉及其分支 骶正中动脉是腹主动脉的一个细小终末支，起自腹主动脉终端后壁的上方，距其分叉处 1～ 15mm。 1.髂外动脉 髂外动脉发出后，沿腰大肌内侧缘下行至腹股沟韧带中点，经血管腔隙移行为股动脉。如由脐下左一指远处至腹股沟韧带中点画一连线，此线上 1/3相当于髂总动脉的行程，下 2/3则相当于髂外动脉行程。在腹股沟韧带深面，腹横筋膜位于其前，髂筋膜位于其后，这两层筋膜随股动脉形成股鞘。髂外动脉起始部的前方有输尿管跨过。在男性，髂外动脉外侧有睾丸血管和生殖股神经与之伴行，其末段前方有输精管越过。在女性，髂外动脉起始部的前方有卵巢血管越过，其末段的前上方有子宫圆韧带斜向越过。髂外动脉在近腹股沟韧带处发出腹壁下动脉和旋髂深动脉，后者向外上方贴髂窝走行，分布于髂肌和髂骨。 2.髂内动脉 为一短干，长约 4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。其前外侧由输尿管越过，后方邻近腰骶干，髂内静脉和闭孔神经行于其内侧。主干行至坐骨大孔上缘处，分为前、后干。前干分支多至脏器，后干分支多至盆壁。前、后干的分支均向下行于覆盖腰大肌和梨状肌腹膜壁层的深面，越过腰骶丛的浅部。髂内动脉按其分布可分为壁支和脏支。 （1）壁支 1）髂腰动脉：发自后干，经闭孔神经与腰骶干之间，至腰大肌深面，分出腰支和髂支，供应腰大肌、髂肌及髂骨。 2）骶外侧动脉：发自后干，沿骶前孔内侧下行，分布于梨状肌、尾骨肌和肛提肌等。 3）臀上动脉：发自后干，向下经腰骶干和第 1骶神经前支之间穿梨状肌上孔出盆腔至臀区，后分为浅支和深支。浅支供应臀大肌，覆盖其上的皮肤；深支发出至髂骨外侧皮质的滋养动脉，供应臀小肌、阔筋膜张肌、髋关节和大转子的分支。 4）臀下动脉：为前干的终末支，由坐骨大孔出盆，多在第 2、3骶神经之间，向下至梨状肌下孔后至臀部。臀下动脉发小支供应梨状肌、肛提肌及骶结节韧带，供应股后肌、髋关节、臀后及大腿后侧皮肤。 5）闭孔动脉：发自前干，可起源于髂内动脉，也可起源于腹壁下动脉，发出后于真骨盆缘下方，贴壁向前下斜行到闭孔上部后穿闭膜管到股部，营养大腿内收肌群、髋关节等。闭孔动脉在穿闭膜管前发出一细小的耻骨支与腹壁下动脉的耻骨支吻合（死亡冠）。闭孔动脉本干发育不良或缺如，则由腹壁下动脉或髂外动脉发出粗大的耻骨支替代，形成异常闭孔动脉，发生率为 17.95%，行经股环或腔隙韧带的深面，向下进入闭膜管。 （2）脏支：包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉及阴部内动脉等，骶正中动脉分布于盆部。在女性有子宫和阴道动脉。胚胎时 ， 髂内动脉的末端为脐动脉，出生后此段的终末部分变为脐外侧韧带。男性膀胱下动脉的变异较多，有的较大，代替部分阴部内动脉的功能。女性没有膀胱下动脉，但有阴道动脉，多自子宫动脉发出。子宫动脉行于阔韧带的基部，在离子宫 2cm处越过输尿管，然后弯曲向上，分支供应输尿管，并与卵巢动脉相吻合。子宫动脉向下 ，与阴道动脉相吻合，形成宫颈的冠状动脉。 1）膀胱上动脉：起自髂内动脉的脐动脉，向下走行，分布于膀胱上、中部。 2）膀胱下动脉：发自前干，沿骨盆侧壁行向下，分布于膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部等。 3）直肠下动脉：发自前干，行向内下，分布于直肠下部。 4）阴部内动脉：发自前干，经梨状肌下孔出盆腔至臀部，绕坐骨棘后面，穿经坐骨小孔至坐骨肛门窝，进入阴部管。在管内前行，发出肛动脉，横过坐骨肛门窝脂体，分布于肛门周围。在阴部管前端，阴部内动脉分为会阴动脉和阴茎（阴蒂）动脉进入尿生殖区。 （二）髂总静脉及其分支 1.髂外静脉 髂外静脉为股静脉的续行段，由腹股沟韧带至腰骶关节，与髂内静脉形成髂总静脉。接收腹壁下静脉和旋髂深静脉。 2.髂内静脉 髂内静脉位置较深，位于髂内动脉的后内侧，贴骨盆侧壁在髂内动脉的后内侧上升，在骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。它的属支一般均与同名动脉伴行，分为脏支和壁支。盆部的静脉数目较多，壁薄且吻合丰富，多环绕各器官形成静脉丛，包括膀胱静脉丛、直肠静脉丛、男性前列腺静脉丛、女性子宫静脉丛、阴道静脉丛及卵巢静脉丛等。汇合成静脉干后多数汇入髂内静脉。盆腔内静脉丛无瓣膜，吻合丰富，可自由交通，有利于血液的回流。骨盆创伤可导致静脉丛大出血。 （三）骶前静脉丛 静脉多吻合成网状、壁薄，缺少弹性，撕裂后易出血。在骶骨前方有骶外侧静脉及骶前静脉组成的骶前静脉丛，骶骨骨折时易导致损伤，直肠、肛管手术时应避免损伤骶前静脉。 第三节腰、骶丛神经分布及支配功能 了解腰、骶丛神经分布及其支配功能，对早期神经损伤的定位诊断、早期手术探查松解及手术减压方式的选择有重要的指导作用。 一、腰丛 腰丛位于腰大肌深面，由 T12前支的一部分、L1～L3和L4前支的一部分组成（图 1-6）。腰丛除发出