万千心理.心理咨询与治疗经典案例(原著第7版·中文第2版)

对露丝的诊断印象 当我对本书的早期版本进行修订的时候，新墨西哥州立大学的一位心理治疗教授麦克·奈斯图尔（Michael Nystul）打电话给我，他说他在假期班里使用了我的《心理咨询与治疗经典案例》作为自己授课的教科书— “科里博士，”他问我，“你会怎样对露丝进行治疗？我的学生们讨论了露丝这个个案，他们对于你对露丝的诊断分类结果很感兴趣。” “嗯，”我回答道，“我很少用诊断术语来帮助自己思考，所以我很难给出对露丝的诊断印象来。” “但是如果非要给她一个诊断的话，”奈斯图尔教授坚持道，“那会是怎样的一个诊断结果？” 接着我们就对露丝可能的诊断结果进行了探讨。因为符合露丝特点的诊断不少，因此我开始思考治疗师对来访者进行精确诊断的这一过程。接着我又要求大学的几个同事在熟读露丝的案例后给出诊断结果。有趣的是，我得到了不同的答案，每个看起来似乎都有理有据。我还请本书的几位评审者根据他们的印象来对露丝给出合适的诊断。可想而知，我又得到了很多不同的答案。 现在你刚开始熟悉露丝这个个案，那么你对露丝的初步诊断是什么呢？请根据本章给出的有关露丝的信息来证明你的诊断结果。随着进一步学习治疗露丝的不同理论方法，你可能会找到新的证据或行为模式使你不得不对*初的诊断结果进行修正。这里主要探讨对露丝的初诊印象，在以后每个理论章节中我们还会再次探讨这个问题。那时，你将看到专家们对露丝的诊断印象，他们会向大家说明自己是如何看待诊断、评估对治疗实践的影响的。 在这里我不会把对露丝的诊断局限在某一个特定的障碍上，我会描述一系列可能符合露丝情况的初步诊断结果。当你回顾不同理论时，请参考DSM—IV—TR的障碍分类标准来判断露丝的问题更符合哪种类别。 适应障碍　适应障碍的主要特点是个体出于社会心理压力的原因在临床上出现了一系列严重的情绪或行为症状。有些压力源可能是伴随特定发展事件而产生的，比如入学、初为人父/初为人母、子女长大离家、未能达成教育或工作上的既定目标，等等。我们有根据认为露丝存在一定的适应障碍，可能她还伴随有一定程度的焦虑。她正在经历一些关键的发展危机。而一系列的压力源则导致了类似神经过敏、焦虑、担心与生命中的重要他人分离等的症状。同时，我们还可以在她身上找到一些尚无法确定的适应障碍症状，具体表现为躯体疾病、避免社交行为以及在工作/学习中的种种障碍等。 惊恐障碍　那些罹患惊恐障碍的个体往往会将自己的恐惧描述为：剧烈的、濒死的、自己无法控制的、如同心脏病发作般的感受。大体上看，露丝现有的种种症状都显示她存在这种障碍；而具体地讲，她的一系列症状也符合惊恐发作的诊断标准：心悸、出汗、呼吸急促、晕眩、颤抖、身体发热与出冷汗、畏惧死亡、担心自己失去控制、担心自己会发疯，等等。 情绪障碍　情绪障碍的典型症状是长期的抑郁，这种长期指抑郁已经持续两年或更久，且偶有“正常”时间—即抑郁发作的时间明显多于不发作的时间。罹患这种障碍的来访者往往会将其感受描述为“郁郁寡欢”。当来访者处于抑郁状态时，还经常会出现以下症状：贪食、失眠、无精打采或疲劳、低自尊、无法做决定、无望感，等等。有时，来访者还会进行自我批评，会把自己看作是无趣且无能的个体。看起来，露丝的情况的确符合这些标准。她长期处于抑郁的情绪状态中—这已经成为了她性格的组成部分，不过似乎还没有达到重度抑郁症的程度；她还表现出了依赖型人格特点：她一直将他人的需求摆在自己需求的前面并且低自尊；她还主诉了一系列的躯体症状，但是这些症状似乎与躯体疾病无关，不需要进行手术或其他严格的药物治疗。 认同感问题　露丝的问题符合认同感问题的标准。这种认同感问题的主要特点包括：缺乏长远目标，对自己的工作选择、友谊模式、性取向、性行为、道德/种族价值观以及集体观念充满不确定性。而受这些症状困扰的来访者除了存在这种不确定感外，往往还同时存在焦虑和抑郁感，并时刻被自己这种缺乏自我感的感受所困扰。这些人随时随地都在怀疑自己。他们*常问的问题就是：“我是谁？” 我邀请了本书的两位评论家针对露丝个案提出他们各自的观点。这两位分别是麦克·奈斯图尔博士—之前我对他已有过介绍—和贝弗莉·帕默（Beverly Palmer）博士—加州州立大学多明格斯希尔斯校区的心理学教授。 奈斯图尔博士根据DSM-IV-TR做出的诊断　 我用来做诊断的三个主要依据为症状的发作、严重程度和持续时间。一般情况下，我会在面谈的时候探讨这三个方面的内容，一般我还会要求来访者完成心理状态的测试。在露丝这个案例中，我只能根据她的自传来做出诊断。 DSM—IV—TR为诊断提供了一种综合性的评估依据。其中总共包含五个类别—称为轴，而在DSM—IV—TR中，人们可以根据这五个轴来形成自己的治疗计划： ·**轴：临床症状，以及其他需要临床上加以重视的症状 ·第二轴：人格障碍、精神发育迟滞 ·第三轴：一般医学问题 ·第四轴：社会心理及环境问题 ·第五轴：对个体全面的功能评估 在我阅读露丝的自传时，首先给我留下深刻印象的就是她的焦虑和抑郁问题（**轴）。而针对她这个个案，我还可能做出其他方面的诊断：混合了焦虑、抑郁情绪的不伴有广场恐怖症或精神抑郁障碍的惊恐障碍。例如，以下情况，我们会认定露丝患有适应性障碍：①她的症状（焦虑和抑郁）在压力源出现后的3个月内出现，在压力源消失后的6个月内消失；并且②她的症状没有满足**轴的诊断标准—比如惊恐障碍或精神抑郁障碍。而如果她的问题满足**轴的诊断标准—比如惊恐障碍以及精神抑郁障碍，那么我将会把她的症状记录在**轴上，而不会将她的问题看作是适应性障碍。 **轴还包含一些非心理障碍的其他情况，但是这些情况可能也需要临床上的关注。露丝个案中符合这些“其他情况”的问题有：亲子关系问题、夫妻关系问题、职业问题、认同感问题以及生活的阶段性问题。我会通过临床面谈来确定露丝是否存在这样（符合DSM—IV—TR**轴诊断）的“其他情况”。 至于第二轴，在这里我想排除一个特例：依赖性人格障碍。她的过去显示：“她强化了整个家庭对她的依赖性”并且“很大程度上在为他人而活”。如果露丝并没有完全满足依赖性人格障碍的诊断标准，而我又认为露丝存在和依赖性相关的适应不良的人格特点时，那么我会在第二轴上记录下“存在依赖性人格特质”（并非依赖性人格障碍）。 在第三轴（一般医学问题）上，我会写下“无”，因为露丝的过去经历显示她的医生并没有在她身体上找到任何躯体上的病理性问题。 至于第四轴，我们则需要罗列出露丝在过去一年中（如果她患有创伤性应激障碍，那么这个时间可能会更久）出现的社会和环境因素造成的心理问题。其中一个压力源可能是她的孩子（露丝的过去经历显示她和詹妮弗之间存在严重的问题）。如果我在临床面谈中还发现她存在着婚姻不和谐的问题，那么我也会把这个问题记录在第四轴上。 第五轴主要指的是对露丝进行功能大体评定（Global Assessment of Functioning，GAF）。根据DSM—IV—TR，我对露丝现在的GAF评估应该在60分左右，也就是说她现在存在中等程度的问题，或者说她目前的心理机能存在中等程度的障碍。 帕默博士根据DSM-IV-TR做出的诊断　 对露丝这个个案进行诊断并不容易，因为她是一个虚构出的人而不是站在我面前的、活生生的来访者，对来访者我可以提出一些问题要求他回答，同时我还可以观察他们的非言语行为，可对于露丝—这个虚构出的人我却无法做到这一点。不过，在我看来，她的情况似乎更加符合DSM—IV—TR中的“不伴有广场恐怖症的惊恐障碍”（300.01）。惊恐发作总是不期而至，她也为自己是否会出现更多的惊恐发作而备感焦虑。她惊恐发作的症状有晕眩、心悸、呼吸急促、颤抖、出汗以及担心自己会发疯。所有这些症状的发作时间都在10分钟左右，并且发作的时间不定—无论是在学校还是在夜晚她打算就寝时都会出现。目前，还没有证据显示她存在广场恐怖症（对于那些无法逃离的空间感到焦虑，而这往往会使一个人不愿意离开自己的家）。然而，我还是倾向于认为她存在一定程度的广场恐怖症，因为这些重复发作的恐慌可能会引发伴有广场恐怖症的惊恐障碍。露丝的暴食问题可能是另外一种DSM—IV—TR障碍：尚未确定的进食障碍（307.50）—具体地说就是贪食障碍。她报告，自己在抑郁时会吃得更多，因此她存在体重超重的问题。当她还是个孩子的时候，她的饮食问题就曾导致一系列疾病，她曾尝试通过锻炼和节食来解决这个问题，但是都没能持之以恒。因此，在很多时候，露丝吃得远比大部分正常人要多得多，而同时她又觉得自己对此根本无能为力。 露丝还存在其他两个方面的DSM—IV—TR障碍：生活阶段性问题（V62.89）以及认同感问题（313.82）。她很担心孩子离开家或自己开始一份自由职业后的生活，存在主义治疗师认为这些担心是中年危机的表现。她还存在认同感问题：她在努力寻找让自己相信的价值观，同时她还希望成为不为他人期望而活的人。露丝和丈夫、处在青春期的女儿之间都存在冲突，但是我们很难判断她临床上的症状究竟是来源于人际关系问题还是说家庭机能本身出现了问题。因此，我们很难根据现有的证据来判断露丝是否存在这另外两种DSM—IV—TR障碍—人际关系问题（V61.10）或亲子关系问题（V61.20）。 对特定的症状进行诊断与排除其他错误的诊断结果同样重要。露丝曾几次提到过自己会感到“抑郁”，当她抑郁的时候她会吃得更多。然而根据DSM—IV—TR，她的抑郁症状尚不足以被诊断为情绪障碍。露丝的确存在低自尊和暴饮暴食的问题，但是在过去的两年中，她的抑郁情绪和哭泣并没有严重到每天发作且几乎时时刻刻发作的地步。而她白天的疲劳感则可能是因为惊恐发作影响了她夜间的睡眠所致。如果她确实存在“抑郁”的问题，那么即使她在睡了一个好觉之后也会觉得疲劳。而她的失眠（尤其是清晨过早醒来）也可能和她的焦虑或惊恐发作没有什么关联。很多人都会动不动就用“抑郁”这个词来说明自己所有的问题，但是在露丝这个个案中，精神抑郁和类似惊恐发作这样的焦虑型障碍似乎都不适用。自我诊断和专家诊断之间的区别往往在于判断的主体对心理、社会、生物理论的理解程度存在不同—而这些理论却是DSM—IV—TR的分类依据。当然，有时抑郁的确会隐藏在惊恐发作和焦虑之下，而当惊恐发作的症状有所缓解时，抑郁又会冒出头来。在诊断惊恐发作时，我们还需要排除另外一个因素，那就是存在惊恐发作症状的个体不存在毒品滥用或一般的病理问题（例如甲状腺功能亢进症），因为这些因素也可能引发露丝所报告的种种症状。露丝*近确实曾做过一次体检—每个治疗师在*初进行评估时*好要求来访者能先去做一次全面体检，这绝对是明智之举。 DSM—IV—TR是一种诊断的多轴系统，目前我只是给出了**轴的诊断。用以诊断人格障碍或人格特点的第二轴也可能成为治疗的焦点所在。有时人们可能只存在**轴或第二轴的问题，但更为常见的情况是，人们往往在这两个轴上都存在问题。在治疗的过程中，这两个轴也会对彼此产生影响。在露丝这个个案中，我认为露丝不存在第二轴的问题—尽管她确实存在一定的依赖性人格特点。按照行为主义治疗师的说法，露丝很难清晰地表达自己的观点，她甚至会接纳那些自己根本不愿意做的事情。露丝承认，她在教师这个职业—自己真正想做的事情—面前有些止步不前，这可能是她依赖性人格特点的表现—她很难独自计划或实施某项工作。露丝只显示出了三种依赖性人格特点，因此她还没有达到依赖性人格障碍的诊断标准。此外，治疗师还必须注意不要将处在露丝这个年龄阶段的女性的共同特点诊断为依赖性人格障碍。 第三轴中涉及的是她*近的医疗诊断结果以及她的超重问题。她身体方面的问题会和她在**轴及第二轴中的心理问题产生交互影响，因此我们有必要将这些结果在多轴诊断系统中加以记录。例如，她的超重问题会影响她的自尊感，而她的自尊感也会影响她的体重。同样地，药物和心理治疗都可以处理她的惊恐发作问题。因此，所有健康领域的专家们都需要进行交流以确保治疗的效果。这个多轴系统则为这种交流起了个好头。 第四轴中包含露丝生活中的所有社交以及环境因素。据她自己的报告，她和丈夫、女儿之间的关系紧张。因此，在这个轴上，这些因素应该被记为露丝的主要支持系统存在问题。 *后一轴，第五轴—被用来描述露丝的整体机能水平。人们常用GAF量表进行评估。露丝存在中等水平的症状，比如偶尔的惊恐发作—影响了她正常的家庭机能，因此她在GAF量表上的得分应该在51～60之间。 DSM—IV—TR中遗漏了一个重要的轴，那就是露丝的优势所在。露丝存在很多优势：她*近成功地获得了高等教育的学士学位，而她对自己现在的状况有很好的自知力并且极力寻找自己未来的方向。治疗当然会聚焦她的问题，但同时她的优势也会得到应有的利用和重视。因此在利用DSM—IV—TR系统进行诊断时，记录来访者的优势也是十分必要的举措。 重新浏览前面提到过的诊断结果，你能看出这些诊断存在着怎样的规律吗？你支持哪种诊断？为什么？如果你不同意某个特定的诊断结果，也请给出你的理由。在对露丝进行诊断的过程中，你应该特别注意哪些法律或伦理方面的因素？在什么情况下（如果存在这种情况的话）你可能会和她分享你对她的诊断印象？ 本章对露丝的诊断程序部分的介绍相对比较简短。在此，我建议你将DSM—IV—TR作为辅助工具，因为它可以帮助你了解评估和诊断过程需要用到的分类体系和命名系统。