人与医学:西医文化史

**章 人体的结构

我们通过解剖尸体来研究人体的结构。要学会掌握活人，就要细察死尸。这是一种必要的替代，但是我们时刻不能忘记，器官的形态和器官之关联的某些方面在人死之后变了样，这一点X光图像就可以证明。
作为学医的年轻学生，我们有机会进入解剖室。一具具的尸体横陈在解剖台上，在实物教学课中为我们所用。我们学着使用这教具和器械，训练我们的双手做种种精细的动作，对于我们将来的职业，这些都是重要的训练。每一位医生，尽管他可能不是一位外科医生，都必须用他的双手来实施种种常规，这些常规都有赖于精巧的技能和灵巧的触感。如果医生练就了双手的机敏和器械使用的灵巧，病人就可以免遭许多不适和创痛。
我们学着解剖那肉体，进而洞察人类身体结构的诸多秘密。理论课固然非常重要，解剖室终归是解剖学教学真正的中心。我们从课堂上所有理论中学来的、从图解里所看到的一层层结构，现在都以立体的形态陈列在我们面前。这不再是复制品，而是真实的存在。以前在课堂上被拿来给我们作示范的标本，现在成了我们自己的创作。在这里，每一刀都揭示出一些新东西，别处还有哪里能让我们的眼睛得到比这更好的训练？在我们的眼前，我们所得到的直观的印象是亲眼所见的，还有什么可以在我们的脑海中留下比这更不可磨灭的印象？我们解剖的**块肌肉，就是一件奇迹：无形无状的一团，居然变成了解剖技艺的成果；形态和结构可以辨别了，附着点和起端也清清楚楚；功能也可以指明了。先前死去的一切，现在又活生生的了。
人体解剖室是医学课程里*重要的体验了。在这里，学生**次了解到死亡——他日后作为医生将时时眼见的那种死亡。因为这**次，他未来职业的严重性和非比寻常给他留下了深刻的印象。我们往往会倾向于不重视这些用于研究的尸体，然而意义重大的事实是，我们一般是从同胞的尸体中获取知识的。对于尸体，流行的情绪是敬畏，只有为着研究死以保存生的目的，我们才有正当的理由给学生们提供解剖人体的机会。这个思想我们要常放在心头，如果将人体解剖室视同一个讲堂或者一个实验室，那我们就不必进到这解剖室里去了。
解剖学是现代医学的基础。凭借着解剖学的知识，西方医学经过努力获得了以往文化时期的医学所不曾有过的精巧和熟练。我们在区区几个学期里不怎么费力地学得的知识，真不知是多少世纪以来多少研究者工作成果的总和。
难以置信的努力、了不起的热忱和理想主义，被投入到了对这些知识的探索之中，而这些知识在今天是这样的唾手可得。
解剖学的种种萌芽都笼罩在黑暗之中。我们可以想象，原始人渐渐地注意到他自己的身体和手足，陆陆续续地给它们取了名字，方式和今天的儿童一个样。原始人在狩猎当中猎杀了各种动物，在宰杀动物的过程中他又渐渐地知道了区分不同的部位，挑选出可以吃的部位来。随着文化发展到了一个较高的程度，宰杀后动物的有些部位被用来祭神，献祭之后剩下的那些部位大家吃光。
在相当早的早期，这些原始人类肯定逐步地形成了种种推测，这些推测把他们在动物体结构上的发现和他们自己的身体联系了起来。在兴奋或竭尽体力之后他们胸脯里那狂跳的东西，一定与刚刚宰杀的动物胸脯里那有节奏跳动的东西相一致。先人们身受的种种严重的创伤也揭示了如此猜测的真实性。
人类开始沉思天地万物之的时候，在宏观宇宙与作为宇宙缩影的人之间，在我们身体的各个部位与和谐宇宙的各个部分之间，构想出了某些关联。今天，我们还保留着这种兼具宇宙色彩和神话色彩的解剖学术语。譬如，人体颈椎*上面的一节就是阿特拉斯[1]——扛起天之穹顶的神——支撑着人的头颅；我们平日里提到亚当的苹果、维纳斯丘[2]；还有，我们提到弯弯曲曲通往颞骨深处的那一段说的是内耳迷路[3]。
所有这些都是玄想的解剖学。一个器官的形状和结构，相比于它在人体小世界中的意义来说，是无足轻重的。这种观点在好几百年里支配着解剖学的观念，被柏拉图[4]和新柏拉图主义者[反复提及，犹太教神秘哲学[和各种神秘教义更是向来如此。
直到公元前600年乃至更早希腊人开始研究记载解剖学为止，我们在古代总也找不到记载解剖学的任何痕迹。科学上的好奇心，在这个时候觉醒了，大自然引起了人们的好奇和惊讶。为了弄明白动物体内发生的奥秘，它们被切割开来。希腊人描述记录了他们的观察中的发现以及种种推论，这还是一些不怎么自信的冒险。不过，据信亚里士多德[曾经肢解过差不多50多种动物，步他的后尘，很多医师献身于这一类的研究。古希腊时期无与伦比的科学和学术中心亚历山大，为耕耘自然科学和解剖学提供了肥沃的土地。在那些研究者当中，希罗菲卢斯[和埃拉西斯特拉图斯[就是与科学知识的诸多进展联系在一起的名字。
旧的谬误往往得到新知识的纠正，有些谬误直到今天在我们的语言中还很显眼。例如，亚里士多德并没有区分神经与腱，二者被统称为神经元；甚至到今天，当我们提及一匹容易激动的马（a nervy horse）时，实际上我们想到的是一匹筋强力壮的马；还有，当代的大众化法语中的词汇nerf，也是同时意指神经和腱。
亚历山大一直是研究者们聚集在一起研究解剖学的中心。公元2世纪，希腊医师加伦[在亚历山大这个学术的源泉里，通过无数次解剖，学得了多年以后又经他更进一步推动的那些学问。他那些细部及精细都令人不可思议的解剖学著作，陆续被翻译成阿拉伯文和拉丁文，成为解剖学上一切问题的权威。一直到16世纪，他的著作还被认为是无与伦比的、不容置疑的。
但是我们必须牢记，古代的解剖学大半还是动物解剖学。亚历山大的那一帮解剖学家固然有时能够瞥一眼人的器官，但是，如果我们可以根据那些早期著作中留下的片断做出判断的话，那些人的大部分叙述都不是针对人类的研究成果。有加伦的誓言为证：他只解剖动物。他们的科学探索有太多的玄想，以至于少有几例此类研究提供了所用何种动物的资料。肝就是肝，与其说这是一种实在的结构，还不如说是一个概念。
解剖学的主题是正常的人类身体：虽然染病的身体无可争议地被人视为医生的领地，健康的身体和死尸却并非确定无疑地许给了医生。对于人类自己的身体，不同的民族，态度各不相同，这也是审美、伦理道德和宗教诸多信条的结果。所有的人都赞同，尸体圣洁或者不洁，除非必要，不得触摸。希腊人发展出了一种活人的文化，使鲜活的人体在其所有的表现形式上集中地体现出人类形体之美，不过，对他们而言，死尸和人体的内部还是不洁的。没有必要去打破这些伦理道德的障碍，因为古代的治疗艺术呈现出了一种与我们全然不同的体系。本书后面的一章将说明古代医师们的思维完全是非解剖学的，并说明他们不能从人体的内部去关心疾病表象的发展。当时有名的医学院都坚持，解剖学对于医学研究并非绝对必要。既然到了这种程度，作为大自然的研究者，解剖一些动物，从动物推测出人体的结论，似乎就足够了。
外科学，作为医学的一个分支，离开了解剖学，总归是完全不可想象的。不碰尸体的古人们倒是表演出了一种令当时的人非常满意的外科学。骨外科的高度发展，要归功于体育运动的普遍流行以及种种损伤。不过，当时的外科学亟须的是局部解剖学知识，即人体某些部位的解剖学知识。由于有外科手术常规的约束，外科医师从其实践中获得的那一点点有限的知识就能够满足需求了，至于器官之间的系统关系，他不必充分知晓。
人类身体构造的发现，是西方的大成就，发现的起点是文艺复兴，它彻底地使治疗技艺发生了革命性的剧变。
基督教在人类身体方面的态度，无论如何没有促进解剖学的发展。身体与灵魂被置于尖锐的对比当中。灵魂的地位崇高，是人内在如神的本质；而身体，是尘世低下的组成部分，兽欲之所在，对它的照顾和关心不必太多。但是，不管这一切如何顽固，种种壁垒还是被打破了，解剖学也*终被确立了下来。
到14世纪，以波伦亚[为发源地，开始出现公开的尸体解剖，这个开端逐渐发展为所有医学院的一个特色。其中的原因在于，正是此时，才迫切需要医生从解剖学中了解肉体，这里特指人的身体。一开始，这些解剖仪式每年举办几次，就是在全体学生和所有医生面前示范一番。古人确信，他们已经掌握了人体的所有细节，尸体必须与古代的说明相符合，每当尸体与古书不符，与其把差错归咎于古代的研究者，还不如想当然地认为人随着时间的推移发生了一点变化，那更容易说服人。传统的影响力固然强大，但是，种种禁忌总会被打破，道路将会变得畅通。
文艺复兴造就了这一趋势。针对人类身体的态度转变，宗教的枷锁也松开了一些。在旧有的艺术典范的影响之下，对人的裸体形态之美的欣赏复苏了。但是，由于人们对人体的想象力已有欠缺，所以，从前出土的古代雕像塑像成了研究的题材，同时大自然本身也成了研究者的老师。艺术家们领先了一步，不过，他们的兴趣在于皮肤之下肌肉的作用和支撑身体的骨骼。从这一兴趣到机体内部的研究，只差一步之遥了，不过，这是决定性的一步。列奥纳多?达?芬奇[走出了这一步。他不满足于只是研究各种姿势变动中人体外在的形态，拿起刀子，解剖起来，他把所有的发现画成了几百幅图画。看不太清楚的部位，他尝试着用有创见的实验揭示出来，或者把液蜡注射到大大小小的血管里面。
列奥纳多?达?芬奇的科学工作只留下了一幅裸体躯干的画像[。他所计划的解剖学著作总也写不完，也就从未印刷成书，因而没有能够影响到科学的进程。不过，医生们倒也没有闲着。他们也解剖，尽管仍然墨守古人的绝对正确，不过他们学着观察，也以许许多多的小观察丰富并加深了解剖学的内容——一直到开创人体解剖学的伟大人物维萨里[出现，他为西方医学带来了决定性的转变。
我们要好好花一些工夫来研究这个人物的悲剧命运，因为他的生平和工作的关系密不可分。维萨里的祖上有几位是医生，他的父亲是查理五世[的药剂师。1514—1515年间的除夕那天，维萨里出生在布鲁塞尔。他很小的时候就带着永不满足的强烈欲望，着迷于研究自然，尤其是动植物的结构。因为有这样的冲动，他解剖了他所能抓到手的一切动物。他在卢万[上学，后来迁移到巴黎去研究医学。不过，这个时代的精神还没有对那里的解剖学教学发生作用，他只得自己设法，把东西弄到手，一旦有可能就从坟地、从行刑人那里弄些骨头来，一直练习到蒙着眼睛也能识别一块一块的骨头为止。虽然战事迫使他回了故乡，但当时新科学的国度意大利，又在召唤他。
他搬到了威尼斯，结识了同乡的一个名叫迦尔卡[的艺术家，提香[的门生。这个同乡带他来到帕多瓦[。1573年12月5日他在这里获得了一个学位，第二天他就被授予外科学教授的职位——当时的外科学包含着解剖学——时年22岁。紧接着的就是一个安静不下来的活跃期，似乎他知道，人一生中有创造力的岁月，上天不会给太多。履职4个月之后，他出版了一本小的解剖学图表集，附有6张大大的整版插图，其中3张是他自己画的，另外3张是他指导迦尔卡画的，这所有的图表都显示出了传统带来的浓重影响。这书当时就得到了人们的认可，可惜只有2本留存了下来。但这仅仅还只是开端。
威尼斯的出版商格温塔这时正在准备加伦著作的纪念版，一个由人文学者组成的写作班子被哄来编写这些书，维萨里承担了其中的解剖学著作。通过这一番从事写作的工作，维萨里获得了观念的自由。通过它，他认识到了加伦派医学和古代解剖学就是动物解剖学，认识到了古人们没有人体结构的概念。传统的束缚松开了！要弄清楚的，不再是牛犊的、猪的或者猴子的身体结构，我们所要的真相是人的身体结构。
既然书不可尽信，那么人体的知识就得由他自己努力从尸体上建立起来。维萨里希望达到目的，他达到了。1542年8月1日，他的伟大著作，讨论人类身体结构的7本手稿完成[（De corporis humani fabrica libri septem）]，这一年他27岁。接下来，这书必须公布于世，维萨里意识到了其著作的历史意义，印刷必须以*大的谨慎去着手。书没有在以印刷机著称的威尼斯附近出版，而是在欧洲的心脏巴塞尔出版的。印刷用的铜凹版用骡子驮运，翻越阿尔卑斯山，维萨里自己走完了这段旅程。接着，1543年他的惊人之作出版——660个对折页，附有超过300幅图表，这是**部关于人的解剖学。同时，为着教学的目的而策划的该书摘要，以拉丁文和德文翻译出版。
维萨里28岁的时候，他生命的历程已经到达了顶峰。使命完成了，他已经达到了事业的终点，尽管他还有21年的寿命。他回到了意大利，很快与同事们失和。此后，跟他父亲先前做过的一样，他开始为皇帝效劳，先是担任国王查理五世的御医，后来是腓力二世[。他不时还会想出一些新计划，偶尔也会抓起笔，在要求修订他著作的第二版的时候，他引人注目地被卷入一些令人不快的争辩当中。直到1564年的一天，在茫然不安或者某种内疚的情绪驱使之下，他发起了一次到圣地巴勒斯坦的朝圣，此去再也没有回来。*后，他死在希腊的一个小岛上。
维萨里指明了解剖学的道路，创设了解剖学的方法，他的著作如丰碑耸立。但是，大量的难题悬而未决。解剖学吸引了整整一个世纪的关注，在帕多瓦，一所解剖学学校被创办了起来，在杰出的智者们指导之下，人才辈出，比如，法布里齐乌斯[、科隆博[、法洛皮奥[、卡塞利奥[。在波伦亚，有阿朗希乌斯[和瓦罗里[；在罗马，有埃乌斯塔乔[——这都是我们在解剖学当中常见的术语，跟植物学的术语一样，解剖学的术语把那些发现者的英名也流传了下来。
到这个世纪末，对解剖学关注的星星之火越过了阿尔卑斯山，解剖学在所有的大学渐渐地取得了日渐重要的地位，解剖技巧变得娴熟。列奥纳多?达?芬奇所熟知的血管注射术虽然久被遗忘，这时候又被人重新发现，后来在17世纪得到了改进。在许多次胆怯的尝试——比如空气注射、水注射、酒注射以及酸注射等等——之后，又发现可以用有色的液蜡，这东西至今还在使用，依靠它，解剖结构上的许多关系可以辨明；没了它，这些关系就看不清了。
研究者们在努力地工作，解剖，审视，描述，绘图。他们割开各种器官，把它们撕成碎片，泡在水里面以便于洞悉其中的结构。但是，人的眼力有限，处处总能遭遇上一种基本的物质，这种物质虽然看起来好像没有形状却能够组成种种器官，又像是各种体液（）的一种渗出物。就在这时，显微镜发明了，一下子眼界就开阔了。
13世纪末，意大利人开始制造眼镜。到*后，我们拥有了一套能使光折射的光学仪器。300年后，荷兰的透镜制造商发明了望远镜，这为伽利略[制作显微镜提供了结构方面的灵感。这以后，视力更敏锐了，一个全新的世界呈现在我们面前。伽利略带着发明显微镜的热忱如此描述：“苍蝇看上去大得像羔羊，浑身全是毛，而且有非常尖利的爪子，用这爪子它们可以在玻璃上停留行走，它们甚至可以用腿把自己倒吊起来。”在显微镜下面，一切都印入了人们的眼帘：各种植物、各种动物，还有一滴滴的水珠。尽管这些仪器很简陋，人们还是因它而大开眼界：纤毛虫、细菌、肌肉的条纹、纤维、骨细胞和血细胞。各种器官也有了形状；皮肤不再是包裹着身体的一张皮，而是一个有着细微分化的器官，从这个器官里，我们学会区分出好几个不同的层，以及汗腺、皮脂腺和皮下脂肪。
有这么两个人值得注意，他们在17世纪促进了显微镜学的多项研究。一位是医师，波伦亚的马尔皮基[，他研究各种植物的解剖，是为了更多地去描绘各种动物；还有一位是[的科学票友——大自然的情人——代尔夫特的列文虎克[，其癖好就是磨制大大小小的透镜，建造并不断完善各种显微镜，而且只有他自己才知道他那些仪器的使用秘密。
从此，人们可以区分出两类解剖结构上的关系：一类是用裸眼可见的（），还有一类是只能通过扩展的视力才可见的（）。很明显，这种区分纯粹出于实用，只不过是严格按照字面意义去理解所见之物的特征，其中并没有本质的辨明，对我们的理解略有裨益而已。
显微解剖学的发展与它的技术进步有着密切的关系。显微镜的每一点改进，都带来了更开阔的视野。伽利略用的是光，布置光路以便使光线射向待查物；而列文虎克则跟我们今天的做法一样，透过待查物看到光。待查物下有镜子，镜子增强了光线，这是一项重大的改进。紧接着更重要的进步是，大大小小的消色差透镜的成功制造，这是不同种类的镜片组合在一起，这个透镜组能够以相同的方式作用于光线里所有的颜色成分；用不同的镜片组成物镜，成了更进一步的改进。
荣誉不能由显微镜独占，待查物体的处理也有改进之功。我们一直在剖检有机体的材料，所以我们必须使这些材料避免解体，必须使它们下来（例如使用酒精）。我们还要经常观察各种切片，为了一层一层的薄片切得下来，材料就必须！如果人们切不出薄片，光线就不能透过切片，其中的结构就会看不清楚。所以，1812年的发明真是重要，这种设备使剖切尤其是切出一层层薄片成为可能。到19世纪中叶，更重要的发现是，显微镜切片可以被染色，细胞中的各种组分与某种特定色料之间具有相应的亲和力。有了这种染色的方法，才有可能看清楚细胞结构的种种细节，从前没有这种处置的手段，这些细节就不曾得到识别。
对色彩鲜明的切片，我们现在已经习以为常了。所以，当我们想象一个器官之显微结构的时候，我们所设想的是一幅被苏木精—曙红之类的染色剂染成深深浅浅鲜艳的蓝色红色的画面。但是，我们绝不要忘记有生命的东西本不是这般色彩鲜艳的；不要忘记我们在这里讨论是无生命的解剖结构，一种代用品而已；也不要忘记我们所制备的材料有可能被我们扰乱了。所以，经常取一点活的标本放在显微镜下去观察，例如活体观察蛙舌上沿着大小血管流动的血液，还是颇有启发的。
早在17世纪，英国的植物学家胡克[发现了，他观察软木的切片，发现其中有一种与蜂房相似的结构，可惜当时没有更多适当的仪器，他的这些观察没能更进一步。1773年，意大利神父柯替[看到了水藻细胞质的流动。1833年，布朗在兰花的细胞中发现了细胞核，其他种类的植物同样有细胞核。这样，我们现在就知道了植物是由细胞组成的，知道了细胞是各种植物的基本结构单位。
后来，到了1839年，施万[发现动物的机体也是由包含着细胞核的细胞所组成。到这个时候，细胞也是动物的结构单位了。植物和动物一样都是细胞的共同体。人们已经知道存在好多种生物体就是一种单个的细胞。所以细胞，必定是基本的生物体。细胞所含之物是活的物质，其中包含有一种1846年后被称之为的黏液，还包含细胞核和核仁。并且，细胞通过分裂而成倍地增加：[。
尽管在各种单细胞形态的生命中，细胞承担着所有的生命功能，我们发现在高等一些的生物体内，细胞变得特化。器官是具有相同结构和相同功能的细胞通过胞间质紧密联结在一起而形成的，这就是所谓的组织。对各种组织进行研究的，区分出了一些基本的组织形态：将身体与外界隔离并使之与外界交流的上皮组织、支持组织（结缔组织，软骨组织，骨组织）、肌组织和神经组织。
解剖学是以成年人的身体结构开始研究的，但是，在解剖新生儿尸体的过程中，哪怕是在文艺复兴期间解剖童尸的时候，人们也发现了其间存在根本性的不同。儿童的肝脏比成年人的大了许多。儿童拥有成年人所没有的器官，例如胸腺。我们很快就认识到，婴儿不是成年人缩小的翻版；并且更加认识到，从婴儿到成年人的成长过程中，机体经历了一系列深刻的变化。人出生之前的演化一定更加令人惊讶，对怀孕动物的很多观察揭示出，在母体子宫里的动物——胚胎——有着与新生动物一点也不相似的结构。机体发育的问题推动着我们。在回溯发育之路的起源时，我们将面临胚胎的奥秘，这一奥秘激发了所有时代的所有人热忱的想象力，它在各种神话中时有表现，也是*早的自然哲学家所思考的对象。
显然，生物的天性是忙着物种的繁衍。每一年，植物播撒它的种子，使地球物产丰富。人类以及人类所驯服的各种动物都有两种性别，雄性和雌性都出于本能地去吸引另一半，在交配过程中雌雄结合在一起，随后，在雌性的体内胚胎开始发育并且慢慢地成熟。我们的情形跟植物的情形非得不一样吗？还不就是男人所播撒的种子在女人的体内孕育！
但是，这样一种使用象征的解释并不能满足科学的思考，胚胎的机理必须阐明。男人和女人何以区别？首先是性器官，这些器官分泌一种液体，这样的分泌物一定就是种子了，这含有种子的体液尽力要融合在一起，在性交的过程中发生交换，然后配子开始发育。这就是许多早期的博物学家所能提出的解释。
可是，不，亚里士多德不这么认为。他的解释是：男人分泌精液，这相当于卵生动物的卵，也类似于哺乳动物的经血。人类的雌性生出繁衍后代的物质，雄性则把这些物质塑造成形，使后代具有先天的品质。交配的过程中，精液激发了蛰伏着的雌性分泌物，其结果就是配子。
这些古代的推测，曾经盛行于中世纪[和文艺复兴时期。后来，显微镜把我们推动向前。我们以后将十分熟知的血液循环发现者哈维[确信，各种生命形态一定起源于卵：[，哈维还确信哺乳动物的体内也一定形成有卵。后来，荷兰的研究者开始探究哺乳动物的卵，所有的卵被从应在之处寻找着，比如在那些被重新命名的雌性腺体里面寻找，尽管它们先前被定义为雌性睾丸，这会儿又被重新命名为卵巢了。可是什么卵也没找到。卵太小了，当时显微镜的倍数还不够高。直到1827年，卵才得到了贝尔[的证实，在此之前，虽然它没有被发现，但是人们认为它的存在是理所当然的，因为，它必须存在。
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