万千心理.自体心理学诊断评估:心理测验与自体客体功能

第六章 自体客体功能的临床特征：理想化和孪生 在本章中，我将继续讨论自体客体功能的投射测验指标。前一章讨论了镜映的临床适应证，本章会专门讨论心理诊断测验中体现理想化功能和孪生自体客体功能的临床发现。 理　想　化 理论考量 科胡特（1971，1977）阐述的自体客体功能的第二种主要形式是理想化，在此我将首先说明投射测验中理想化的部分，总结自体客体功能的主要概念和临床特点。我选择来重新描述的观点，对于解释以下心理诊断测验材料中的片段尤其重要。 理想化在临床上表现为多种形式，包括崇拜、仰望、敬畏他人以及向他人寻求安慰或恢复平静。荣耀的中心从自己转移到一个理想化的他人身上，孩子或成年人会求助于某人以增强自尊。理想化并不意味着把全能或过度的荣耀归于理想化的自体客体，因此，在罗夏墨迹测验或主题统觉测验中的反应可以表现为“一个受尊敬的人物，就像父母或受人喜爱的老师”，来访者不会把夸大的卓越品质归因于这个人物。 尽管理想化的主要心理功能是恢复平静或给予安慰，但*终可能的结果反而会强化理想化或价值。投射测验的内容会提及提供安慰或保护的人物—尽管可能很巧妙，有时甚至很“无声”，但可能暗示着理想化。 相比之下，安静的存在可能比描述得更明显的（如宗教人物或鼓舞人心的人物）存在更常见或临床相关性更强，是可以识别的、活跃的理想化自体客体功能。通常，自体客体需求的理想化程度，会随着镜映缺陷导致的失望或伤害体验而增强。如果镜映不足是非创伤性的、慢性的或在较早期时发生的，这种反应可能是修正或缓解自尊心受损的一种方法。 理想化或多或少代表了自体客体的正常和成熟，个体需要尊重和珍惜某个客体。这种体验通过将自体的伟大转化为一个可以被尊重的人，培养了自体新的活力，强化了自尊。心理诊断测试的内容很容易涉及“受人崇拜的人物”，但更重要的是要注意，“受人崇拜的人物”会让自体重新焕发活力。 面对伤害时，即当自体被打断或干扰，理想化可能会让它通过另一条路径复活来维持凝聚力。理想化不是必然的结果，如果镜映虽不充分但受到严重破坏，则可能是自体修复的另一个方向，就像一种补偿结构。因此，在贬损和赞赏之间交替反应的投射测验结果表明存在补偿性结构的可能，这些内容也表明了该机制的成功。我之前引用了巴卡尔和纽曼（1990）的比喻—自体“行走在他所崇拜的客体的阴影中”，这个意象非常有用，可以在投射测验中揭示理想化的自体客体功能。 在一段时间内，临床上可能不好鉴定“沉默的理想化”下的自体客体移情，尽管来访者既往史会提供一些隐晦的暗示。与诊断访谈相比，投射测验可能会更清楚地揭示那些不明显的理想化。然而，自体障碍的来访者易陷入耗竭性抑郁、焦虑或更严重的解体。在所有的临床方法中，理想化就像镜映一样，通过自体客体的失败让其存在为人所知。对于治疗自恋型人格或行为障碍的临床工作者来说，这些症状众所周知，也为测验者所熟悉。 表示失望或羞辱的反应（如“失宠”），是理想化自体客体功能重要而微妙的迹象。对理想化的自体客体来说，失望感被认为是脆弱或有问题的，会把来访者推入一种自恋损伤的状态。更糟的是，拒绝或轻视来访者理想化的提议，只会使问题更加复杂。发现理想化的自体客体是病态、虚弱或弱小的，可能足以使来访者重新暴露在对自己自体凝聚力的毁灭性伤害中。 从心理诊断测试材料来看，正是这种以理想化的方式描述的罗夏墨迹测验认知或主题统觉测验人物（紧接着贬损或轻视的意象），*令人信服地定义了理想化的自体客体需求。一个人没有他人当然也能生存下来，但在测试中*终会表现为：想要与理想化同步出现、自体客体功能的失败以及来访者随后的反应（如愤怒、自暴自弃或沮丧的退行）。 临床案例 一位55岁的摄影师兼作家因抑郁症住院，起因是他的妻子*近生病了。他在人物绘画测验上的描绘如下： “我是一个照相机，画上则是一位摄影师。他看到的是真实的世界，并时不时感到非常痛苦—妻子得了癌症，他不知道该怎么办。他觉得自己控制不了任何事情。” 第二幅画是一位女性—来访者的妻子： “（她）感觉良好，比我更会应对癌症。她是一名职业女性—语言治疗师，她喜欢自己的工作，也很专业。她与学生和其他治疗师的关系很好。她观察力敏锐，极其诚实，充满激情，很有礼貌。” 我选择这个例子来说明理想化部分的临床解释，是因为它展示了一个基本前提：人们会在理想化的自体客体功能中寻求一些东西。该例对比了两幅人物绘画—我刻意没有选择*清楚或*不言自明的例子—且没有突出或高尚或伟大之类的品质，更确切地说，它关于理想化的角度微妙而关键。 来访者认为自己很挣扎，而妻子则在生命垂危的情况下仍能很好地处理事情。他并没有把妻子描述得像上帝一样完美或强大，而这正是问题的关键：理想化并不一定等同于夸大的形象（比如全能的完人、帝王或神佛）。理想化的人物通常被认为具有来访者所缺乏的品质或能力，缺乏这种品质会让来访者感到疲惫或无力。理想化代表了一种方式—一个人在试图修复自己减弱的自体凝聚力，自体通过与自体客体相联系来感到平静和安慰，从而变得强大。 来访者以一种相对平淡的方式，描述了自己在痛苦中感到失控的场景。与之形成鲜明对比的是，能干的、功能良好的妻子给他带来了他自己无法提供的平静和慰藉。这个理想化的形象出现在这个来访者的材料背景中，他体验到自己被征服，在被动地挣扎。他对丧失的恐惧和预期，暗示着他需要理想化的自体客体来维持或增强自体凝聚力。来访者在寻找自己所缺乏的东西，而不是去参照高于生命的意象，在此过程中，理想化发生了。 这个例子也表明，理想化的主要诊断指标并不是一个特定的意象，比如罗夏墨迹测验中的“巨人”。其特质归因于客体的质量—比如它的力量、平衡（或镇定）或平静的功能。*重要的因素是来访者对意象含义的阐述或联想，某些罗夏墨迹测验中的意象经常被解释为理想化的象征，如巫师、芭蕾舞演员或天使。它们代表了对力量或活力的渴望，个体渴望拥有独特的力量或能与众不同。巫师或天使的意象不一定都反映这些品质，在特定的墨迹位置上（以规范的频率编码为基础，如综合系统的指标）许多类似认知能否被接受并无关紧要。 就像我在第五章中观察到的那样，要彻底而审慎地进一步询问的另一个原因与我们经常看到的现象有关，即许多反应的阐述方式表明一个可理想化的客体会因其美丽或伟大而受到赞赏，但可能同时也存在缺陷。这种类型的去理想化出现在“一个芭蕾舞演员的腿断了”或者“天使折翼”等反应中。测验者需要探索这种去理想化现象，但要注意这仅仅会激发人对理想化的联想，就像芭蕾舞演员或天使的意象并不能充分传递来访者真正想表达的东西。 例如，一位患有抑郁症的女性描述了一个像童话《绿野仙踪》（The Wizard of Oz）里（卡9）出现的巫师： “他是个骗子，策划了整件事。他确实看起来就像个坏蛋，有像我父亲一样的面容—不过肯定不是我父亲。好在他被抓住了，大家以前都认为他是个好人—他看起来确实也像，那副可怕形象下竟有些许温柔。” 来访者还描绘了一个罗夏墨迹测验画面：“著名指挥家在幕后指挥他的管弦乐队”（卡3），并讲了个故事（卡7）： “母亲给小女孩读了一个关于芭蕾舞演员的故事，于是她开始痴迷地幻想自己成了一名芭蕾舞演员，穿上鞋试着跳了跳—幻想自己有双神奇的鞋子能让她成为一名芭蕾舞演员。” 故事的结尾是这样的：“女孩很伤心，她恨所有的一切，沮丧地一直在那里发呆。” 这些例子中的理想化自体客体需求，可能会伴随回应失败、无效或丧失的情况。理想化往往是短暂而脆弱的，自体客体的需要则是明确的，但是若自体客体无效或没有能力提供来访者所需要的活力，理想化会转化为失望、贬低或愤怒感，正如以上反应所暗示的那样。 上文来访者的反应并不罕见，尤其是那些问题严重的来访者，如患有边缘型人格障碍。自体客体的理想化需要经常导致自体客体的崩溃，而不是真的实现愿望，自体客体功能失败或停滞则表明存在这种需求。 在其他时候，理想化足以维持“需求可能得到响应，理想化的人物仍然可用”的可能性。当理想化不证自明，或者当“对共情反应迟钝的理想化自体客体更深层次的贬低或排斥”取代了理想化的表象时，进行仔细探究十分必要，我们不应忽视这种情况。 令人感兴趣的是，服用药物的来访者创造了一个关于“安定”的主题统觉测验故事（卡3），这个故事表达了药物可能具有维持或恢复的功能。我们来看一下她的故事： “一个女人发现了‘安定’的世界。医生让她服用‘安定’，她刚服完一个疗程。她服用了太多安定了，感到筋疲力尽。于是她歇了歇，希望这种疲惫会消散。睡醒之后她又开始继续服药，一次又一次预约医生，服用了一粒又一粒药物。后来，在瘾君子互助会的帮助下，她重回正轨并用这段经历继续帮助他人。” “安定”可以被认为是一种对药物的理想化，就像自体客体具有镇定的功能一样。这个例子表明，人们之所以需要这样的自体客体，关键在于其能起到帮助我强调了评估理想化，除了确定性的因素和定位分数，还需要详细地询问罗夏墨迹测验的结果，这样才有说服力。与镜映不太一致的是，可以用一种直接和明确的方式来表达理想化的自体客体需求。理想化的自体客体需求*初可能看起来很微妙，很容易被忽视。但作为一种解释性的暗示，理想化似乎很有说服力，它实际上可以掩盖对理想化自体客体的不满。因此，“天使”反应本身并不能提供有用的信息，只有通过审慎的好奇和探究性的询问（我用“审慎”这个词来表示“未被引导”），自体客体的性质才会变得足够清晰，以揭示其理想化的特征。 例如，一个抑郁的19岁女大学生讲述了她的罗夏墨迹测验反应：“两个天使，如有神助。摩西站在中间，举起手臂”（卡1）。测验者随后询问具体墨迹位置、决定因素和来访者对神性力量的看法，她回答道：“我假定，只要有人抬起手臂，就是在向神祈祷。”*初，测验者对神性力量的表达方式可能有一些不确定性，本意指夸大表现性的自体，或者代表对理想化人物的渴望—她可以向这个人求助，以支持自己脆弱的自体意识。在进一步询问中，双方澄清了神性力量的内涵，她的回答让人联想到她在渴望一个理想化的自体客体。 除了深入询问，序列分析是另一个理解理想化的重要手段。一个14岁的女孩，患有抑郁症伴自杀倾向，她针对卡1报告：“我看到一个天使，有着非常大的翅膀”，她详细地描述道：“有人在天堂，死后变成了天使，代表着善良。”如果不是她之前的描述：“有一只蝙蝠，在刻薄地嘲笑着某人”，这种非常慈悲的反应也不会如此引人注目。“天使”之后是“《绿野仙踪》中飞猴驼着的女主角。邪恶女巫让飞猴帮她偷东西，她想要女主角的红宝石拖鞋，因为拖鞋具有魔力。这就是《绿野仙踪》中邪恶的一面，女巫杀死了人们，偷走了他们的东西”。我觉得这个青春期的女孩在寻找一个具有保护性的客体（善良或仁慈的天使），来保护她免受邪恶力量（以刻薄的蝙蝠为代表）伤害。尽管这个理想化的天使的翅膀非常大（可能意味着更强壮或更安全），但却无法保护她，让她落在女巫手里。她试图隔绝自体以免受伤害，但这似乎不起作用。 类似主题再次出现在卡6上：“耶稣就是一个十字架”“人们不喜欢他，他说他能创造奇迹，人们不相信，杀了他，认为他说的是假话”。探索性的问题结合对卡1的序列分析，让我们得出结论：来访者不相信存在一个强大、仁慈的客体，可以提供理想的自体客体功能。不被相信的耶稣就像卡1上的天使一样，缺乏拯救自己的活力或可能性，这个意象暗示了女孩担心自己易受恶人攻击。 潜在的、可理想化的自体客体的幻灭也出现在女孩的主题统觉测验结果上。她描述了一些可以寻求支持的、令人敬仰的人，但他们往往对于她所面临的状况无能为力。例如卡13：“医生试图救病人，但是没有成功，他感到非常羞愧。”卡18：“一个人抱着刚刚死去的爱人。”尽管理想化的自体客体并没有公然地抛弃她，但几乎没有任何描述表明自体客体对她的努力或关心，这表明她感到没有人为她付出或帮她。 似乎不存在一个反应敏感的、理想化的自体客体环境，她为此感到失望。我们有可能看到一个没有支持的、失去活力的自体很可能“击败”这个青春期的来访者，把这些与她抑郁联系起来看，就会理解为什么她会产生自杀冲动。 她原本希望父母能发挥功能，但实际上他们忘记了她。而被父母忽视的感觉，让这种令人失望的理想化自体客体环境雪上加霜。因此，她在主题统觉测验的故事中这样描述父母：“父母希望男孩学习小提琴，但男孩无法理解母亲的苦心，他觉得自己让她失望了”（卡1）。在另一个故事中，“父母外出在田间劳作，妈妈不关心孩子，爸爸整天琢磨庄稼收成怎样……妈妈以自我为中心，只关心自己，而爸爸并不真正理解孩子—因为她是一个女孩”（卡2）。 这些例子是大量富有成效的询问的成果。然而，很多来访者坚持用寡言少语来保护自己脆弱的自尊。关键在于咨询师要避免把这些来访者明显的抑制行为误解为是在防御其敌对性冲动。例如，下面这个理想化的例子来自一个41岁未婚女性的投射测验。她和父母住在一起，在与父母发生争执后自杀未遂，并被送进了医院，争执的原因是她创办的一家服装制造厂破产了。这个女性很傲慢挑剔，相处起来令人不快，所有“请详细说明”的要求都被她当作挑战或侮辱。当被问及回答内容中具有暗示性或挑衅性的方面时，她都试图掩饰。尽管如此，她的人物绘画测验结果无意中透露出了一丝理想化的微光。这种理想化往往会遭到来访者的阻抗或防御，他们拼命维持着自信的外表或傲慢的自豪感。来访者的**幅画描绘的是一位女性： “一个女人为了应对这个世界在冥想。她已经准备好去工作了，也对自己的工作很满意，虽然这是一份乏味的工作，要担负很多责任，但薪水很高。生活是很美好的，但也有烦恼和空虚感。她动力十足，没结婚也没有孩子，自己过着惬意的生活。她还把钱捐给慈善机构去帮助别人。” 在另一幅描绘男性的绘画上： “前一幅画上我画裤子了吗？这个人是一个积极进取的商务人士，他会照顾他的家庭，爱他的妻子，做一些让她非常高兴的事情，她可以为所欲为。他很专横、傲慢、自我中心。妻子仰视他。” 在某种程度上，女性人物反映了来访者对自我意象的矛盾心理。不过来访者也表现出希望对自己有一种确信感，在男性意象上这样的表达更为明确。她希望有一个理想的自体客体能够提供自体客体功能，来激励脆弱的自体，这一点可以从“妻子仰视丈夫”中看出。来访者似乎在那个脆弱自白的时刻漫不经心地说出了这番话。 类似的来访者很难对测验者的进一步询问进行回应，他们会让测验者感到自己在“鸡蛋里挑骨头”。虽然没有什么简单的方法可以解决这一难题，但是仔细注意这些来访者快速略过的评论或口误很重要。同时，测验者必须留意，不要过度解读。 深入询问 这个例子还强调了与投射测验管理相关的另一个困难。无论罗夏墨迹测验、主题统觉测验或人物绘画测验，都很难确定怎么样才是充分的询问或详尽的回应。测验者必须获得必要的数据，对一个反应进行评分或推断其含义。在测验中，除了常规、限定的条件，不用再进行超前性、启发性、拓展性的询问。他们必须进行权衡，要么获取潜在有用的、有临床意义的信息，要么在实施程序上有所变化，后者被认为“不是罗夏墨迹测验的一部分”（Exner，1995）。 这个问题无疑是有争议的，尤其是在罗夏墨迹测验中，理论家们还没有达成一致。第八章L先生的扩展案例报告展示了一个潜在的解决方案，对部分罗夏墨迹测验进行二次询问，旨在检验语言和联想的局限。本书的另一份完整案例报告（T女士，第七章）是标准化询问的一个例子，这种询问具有启发性，但不需要像L先生的案例一样检验局限性。 一些测验者感兴趣的是识别自体客体功能和自体状态，它们是有意义的（而不是表面的），与科胡特对这些现象的深入理解一致。临床工作者明白，纯粹地执行不偏离罗夏墨迹测验标准的询问，只关注准确编码所需的信息，所获得的成果太有限了。更成问题的是，存在对其他投射测验进行保守且有限的询问的倾向；这种询问只能带来刻板、陈腐、浅薄的心理洞见，或者受感知和细节（而不是幻想）过度影响。采用原始或未受污染的回答是罗夏墨迹测验遵循的惯例，而上文提到的方法可能受此启发。测验者在两种结果之间挣扎，一种是深入了解来访者人格但冒结果无效的风险，另一种是贴近原始行为和语言但过于肤浅。如果把来访者的心理诊断测试用于澄清诊断或性格学的细节，临床工作者就只能指望老一套的肤浅方法，所能得到的简单解释是尽全力确保测量可靠和有效的结果—对于这个事实，人们不太可能感到慰藉。我的印象是长期以来，一些地区的临床工作者并不重视心理测验报告—这很显而易见，因为报告中全是明显而肤浅的发现，除了有限的、具体的基本数据，没有深思熟虑的反思。 从来没有正式的关于主题统觉测验和人物绘画测验询问范围的标准，现有文献也非常有限，缺乏不同于罗夏墨迹测验询问的共识性标准。罗夏墨迹测验检验局限性的扩展询问法，使其成为自体心理学中特别存在问题的心理诊断测验方法。因为在投射测验中，有限的询问揭示的仅仅是关于自体状态的推测和暗示，而自体状态是自体心理学的核心。第八章的扩展案例全面阐述了关于这个问题的进一步讨论和建议，结果表明，如果不仔细地询问和引导，也不测试局限性，就无法检测到理想化或孪生自体客体功能的各个方面。 困境的另一方面是指有力或好奇的询问，而不是挑衅性的、不恰当引导的或以野蛮分析和虚假发现告终的询问。我始终相信，将深度询问和基于经验的评分这两种截然不同的方式结合起来，*终需要严谨的、深思熟虑的临床策略，其基础是连贯的人格理论。正如尚且无法描述一个优秀的心理治疗师应该有的*佳品质，对从事心理诊断测验的临床工作者而言，也尚未有规定要求*好要兼备敏感、有悟性和思维清晰等特质。 在现在的语境下，于临床上运用投射测验去识别理想化以及孪生自体客体功能，对这一困境特别具有挑战性。比起镜映自体客体的需要通常更容易引出的投射测验相关标志，这个问题更难解决。