万千心理.自杀患者的认知治疗:研究与应用

第六章 治疗早期 第六至第九章描述了对自杀患者进行认知治疗的具体策略，这些策略基于我们在临床试验中发现的能有效降低重复自杀率的治疗方案（G. K. Brown, Tenhave, et al., 2005）。其中许多策略此前在未发表的研究治疗手册（G. K. Brown, Henriques, Ratto, & Beck, 2002）及其他总结治疗方法的文章和书籍章节（Berk, Henriques, Warman, Brown, & Beck, 2004; G. K. Brown, Jeglic, Henriques, & Beck, 2006; Henriques, Beck, & Brown, 2003）中有所描述。这里是我们**次完整地介绍它们。与临床试验中实施的治疗方案一样，我们设想在患者有强烈的自杀倾向时或刚经历自杀危机后应用这些策略。 一些临床医生可能已经在与那些报告自杀意念大幅增加或在治疗过程中尝试自杀的患者工作。在这些情况下，临床医生可以将治疗重点转移到本书描述的策略上，以帮助这些患者发展出管理未来自杀危机的必要技能。当明确患者有能力将自杀管理的技能应用于生活时，就可以继续进行之前的工作。因此，这种方法既可以用于自杀危机后就诊的新患者，也可以用于接受治疗时出现自杀危机的患者。无论哪种方式，当临床医生和患者开始关注与自杀危机无关的其他问题领域时，他们就已经走出了急性自杀预防阶段，进入了持续阶段，可以解决一些与痛苦和功能受损有关的慢性、长期诊断或心理社会问题。 针对自杀患者的认知治疗是根据本书到目前为止介绍的大部分材料发展而来的，包括自杀行为分类系统的主要组成部分、精神失调的一般认知模型、与自杀行为有关的特定心理概念以及一般认知治疗策略。这种治疗的前提是，自杀患者：（1）缺乏重要的认知、行为和情感应对技能；（2）在自杀危机中未能使用此前学到的应对技能；或（3）在自杀危机中未能利用可获得的资源。在后两种情况中，往往是非适应性的自动思维和核心信念阻碍了自杀患者使用技能和资源。该治疗的主要目标是降低未来自杀行为出现的可能，其方法是：（1）获得适应性的应对策略；（2）开发认知工具，确定生存的理由并灌输希望；（3）增强解决问题的技能；（4）增加患者与社会支持网络的联系；以及（5）提高患者对辅助性医疗、精神病、成瘾和社会服务干预的依从性。专门用于预防自杀的治疗急性阶段通常有次数限制（如，在我们的临床试验中大约是十次会谈）。 图6.1展示了在对自杀患者进行认知治疗时各阶段的进展概述。治疗分为四个主要阶段——治疗早期、认知个案概念化和治疗计划、治疗中期和治疗后期。本章和第七、八、九章分别对应这四个主要治疗阶段（每个阶段的主要内容概要见附录）。本章将特别关注在治疗早期完成的任务，即流程图中**个圆圈所代表的内容。 治疗的早期目标包括：（1）获得知情同意并使患者融入认知治疗的结构和过程；（2）使患者投入治疗；（3）进行自杀风险评估；（4）制订安全计划；（5）传达希望感；以及（6）让患者叙述*近一次自杀危机中发生的事件。我们将依序介绍（1）—（5）的内容，以表明在治疗早期处理这些主题的典型时间顺序。然而，临床医生可以根据患者的特殊情况和临床表现，选择不同的顺序来处理这些主题，或者在几次会谈中涉及其中一个或多个。我们将把议题（6）的讨论留到第七章，因为它贯穿治疗早期的几次会谈，并被用来制订认知个案概念化。 读者可能会觉得，多数主题是所有患者在认知治疗早期都要实现的重要目标。我们在本章中强调它们，因为我们认为它们对于成功治疗自杀患者特别重要。这些患者往往对治疗的期望值很低，认为自己的情况很绝望，并且没有什么办法可以改变它。因此，临床医生必须认真发展强有力的治疗关系，示范系统的问题解决方法，并传达对未来的希望感。 知情同意和认知治疗的结构及过程 任何治疗方法的**步，都需要临床医生取得患者的知情同意，以参与心理社会评估和后续治疗（American Psychological Association, 2002）。根据这一伦理原则，在向患者提供信息时要用他们能理解的语言。这一原则还假定，患者能够参与知情同意的过程，并且能够在不受他人的任何不当影响的前提下自由表达同意。对于正在经历极度痛苦的患者或因自杀未遂（如过量服药）而出现认知障碍的患者，其同意治疗的能力可能会受到质疑。在这种情况下，*好在兼顾患者个人倾向和*大利益的前提下寻求他们对干预措施的知情同意。例如，如果一个喝醉的患者报告有自杀想法，临床医生可能决定进行自杀风险评估以保护她不伤害自己，并且等到她有能力时再获得知情同意，这是符合患者*大利益的做法。知情同意过程有几个组成部分，包括向患者提供以下信息：（1）隐私和保密限制；（2）治疗的结构和过程；（3）治疗的潜在风险和收益；（4）替代治疗。随后我们将对每个问题进行综述。需要强调的是，知情同意并不只是向患者提供与这些主题有关的信息。知情同意过程的一个重要特征是临床医生和患者之间的交流，这样患者可以提出有关治疗的问题，而临床医生可以进行必要的澄清，以确保患者理解信息。 在**次会谈中要解决的一个关键问题是保密性，因为这些患者的特征会增加未来自杀行为的风险。医生应该告诉患者，他们的信息是保密的，除了国家法律规定的特定情况，比如他们让自己或他人处于迫切的危险中［American Psychiatric Association(APA), 2003］。在这些情况下，只有当临床医生需要采取必要措施来确保患者或他人的安全时，才可以突破保密。关于保密限制的讨论可能不像没有自杀倾向的患者那样顺利，因为临床医生不能承诺保密与导致他们接受治疗的问题有关的信息，而这将是治疗的重点。许多患者认为，如果提到自己有自杀的想法，那么他们肯定会被送进医院。在与自杀患者的工作中，当我们确定患者有迫在眉睫的自伤风险，并且在门诊无法得到安全的治疗时，我们会将患者转介到医院。我们鼓励临床医生清楚解释这些保密限制的理由，并根据患者的自杀意念和意愿的严重程度提供一系列干预措施的例子（如，增加会谈频率、安排简短的电话“检查”、与家庭成员协商），以便患者了解住院治疗只是众多治疗选择之一。如果住院治疗是必要的，我们鼓励临床医生尽可能地与患者合作（如，选择一家特定的医院）。 作为知情同意过程的一部分，临床医生应使用明确和可理解的语言描述治疗重点和结构。因此，我们鼓励临床医生明确告诉患者，这种治疗的主要目标是预防未来的自杀行为。然后，让患者了解为实现这一目标可能采用的特定策略，以及在未来的自杀危机中应用这些策略的方式。有时，患者表示希望关注与自杀行为无关的其他问题。尽管目标方案并不排除将其他问题作为治疗的重点，我们仍然建议优先解决其中与患者*近及未来的自杀危机风险有关的问题。正如本章开头所讨论的，可以在患者证明他们有能力将自杀管理技能推广到生活中后，再把与自杀倾向无关的问题确定为治疗的重点。 临床医生还发现，除了讨论治疗的原理和目标外，介绍认知治疗独有的特点也很有帮助，因为许多患者曾接受过不同类型的心理治疗，可能对治疗的结构和形式有类似的期望。例如，可以告知患者：每次会谈大约持续50分钟；会谈是积极和目标导向的；可能需要在会谈开始前完成问卷（如，贝克抑郁量表）；以及，安排家庭作业是为了帮助他们将认知和行为技能应用到日常生活中。此外，还应该告诉患者，这个阶段的治疗很简短，因为它的重点是自杀。然而，正如第九章将说明的，这一阶段的终止时间是灵活的，取决于患者能够应用认知和行为策略管理未来危机的程度。因此，应当告知患者，在整个治疗过程中，医生将评估进展情况，并据此调整治疗阶段的长度。临床医生应该意识到，他们介绍的内容有很多细节，而患者不可能记住所有细节，尤其是处于危机中的患者。编制一份清晰的讲义来补充口头介绍的信息往往是有帮助的。此外，临床医生可以使用第五章中描述的定期总结，以确保患者理解主要内容。 在**次会谈中，临床医生通过设置议程来示范认知治疗方法。如第五章所述，临床医生向患者解释设置议程的原理，让他们知道这是每次会谈开始时的合作过程。然而，首次会谈的议程对患者来说可能合作性稍低，因为为了遵守伦理原则，有几个问题必须涵盖。通常情况下，临床医生会指出，首次会谈的议程主题包括：（1）讨论治疗结构和过程，包括获得知情同意；（2）强调出席治疗和积极参与的重要性；（3）完成自杀风险评估；（4）完成安全计划。同时，还要征求患者的反馈意见，将他们认为重要的其他项目添加到议程中。我们意识到，**次会谈包括很多议程项目，可能让患者（和临床医生）感到不堪重负。我们鼓励临床医生告知患者，许多在首次会谈中涉及的项目会应用于其他会谈（如，保密性），因此只有在需要时才会再次提及。 在充分讨论认知治疗的结构和过程后，知情同意过程的下一步是讨论治疗的收益和风险。在讨论治疗收益时，可以告知患者对治疗有反应的患者比例以及方法的疗效证据。例如，对于那些在自杀未遂后寻求治疗的患者，应该告诉他们，有研究发现，认知治疗有助于将后续自杀未遂率降低50%之多（G. K. Brown, Tenhave, et al., 2005）。临床医生也可以描述自己治疗自杀患者的成功率（Rudd et al., 待刊）。 反之，也应告知患者治疗的潜在风险，如：（1）可能出现的情绪不适；（2）治疗期间可能出现自杀行为的风险；以及（3）违反保密规定的潜在负面影响。临床医生可以向患者说明，谈论与自杀危机有关的事件和感受有可能使他们感到不安，如果患者在治疗会谈后产生这种感受，他/她可以讨论可采取的潜在策略。自杀患者，特别是*近尝试自杀的患者还应该明白，治疗并不能保证他们不会再次尝试自杀（Rudd et al., 待刊）。告知患者这些信息，有助于他们认识到解决潜在危机和提高治疗依从性的重要性（Rudd et al., 待刊）。此外，为了确保患者或他人的安全，临床医生可能会违反保密规定，这可能会带来潜在风险。例如，如果被告知在自杀风险非常迫切时，医生将不得不与警察、急救人员或家人联系以降低风险，患者可能不同意。然而，临床医生可以解释清楚，他/她将仔细评估违反保密规定对治疗关系和患者生活的其他方面可能产生的负面影响。此外，临床医生还需要和患者沟通，在不得不违反保密规定的情况下，他/她会告知患者以便他们充分了解发生的情况。如果医生根据临床判断，认为披露突破保密的情况会进一步增加患者伤害自己或他人的风险，则另当他论。 知情同意程序的*后一步是讨论替代治疗。*近尝试自杀的患者应该被告知，存在其他可能对预防自杀未遂有效的循证疗法，例如人际关系心理治疗（Guthrie et al., 2001）和辩证行为治疗（Linehan et al., 2006），如第四章所述。临床医生还可以提供有关药物降低再次自杀尝试的可能性的信息，例如锂盐对重度情感障碍患者（Thies??Flechtner, Müller??Oerlinghausen, Seibert, Walther, & Greil, 1996）和氯氮平对精神分裂症患者的益处（Meltzer et al., 2003）。临床医生应注意促进对每种干预措施的优缺点的讨论，以便患者能够确定他们认为对自己*有效的方法。对于目前正在积极接受其他精神或成瘾治疗的患者，临床医生也可以强调治疗依从性的重要性。虽然其他问题可以作为知情同意的一部分进行讨论，但在这个过程中*重要的是临床医生要获得患者对治疗的承诺，包括同意出席和参与会谈、设定会谈议程和治疗目标、完成家庭作业、使用危机管理策略，并积极参与其他方面的治疗。 参与治疗 实证研究表明，只有20%～40%的自杀未遂者在住院后继续接受门诊治疗（如Kreitman, 1979; Morgan, Burns??Cox, Pocock, & Pottle, 1975; O’Brien, Holton, Hurren, & Watt, 1987），因此获得患者对治疗的承诺格外重要。降低治疗依从性的因素包括：匮乏的经济资源、混乱的生活方式、对治疗的消极态度、严重的精神失调、药物和酒精滥用、对自杀危机的羞耻、对污名化的担忧以及对心理健康服务的消极文化信念（Berk et al., 2004; 见本书第十章）。因此，临床医生有责任采取积极的立场来吸引患者留在治疗。 自杀患者往往已经接受了许多精神或成瘾治疗，他们可能会想知道这种疗法会有什么不同。曾在接受治疗时尝试自杀的患者可能会感到格外矛盾或绝望。因此，考虑到不良治疗史，让患者参与治疗的策略是*重要的。与患者建立融洽的关系可以通过使用第五章中描述的许多一般认知治疗的技巧来完成，包括：（1）表现出对患者内部现实的理解，并共情他们的经历；（2）尽可能地与患者合作，让医生和患者一起发挥作用；（3）在整个会谈过程中寻求并回应患者的反馈；以及（4）表现出*佳水平的热情、真诚、关切、自信和专业精神。与自杀患者工作的临床医生必须能够共情患者的经历，同时关注问题解决和自杀管理技巧。此外，临床医生在任何时候都要树立希望的榜样，即使是在无法立即解决当前问题的情况下。 我们已经确定了一些有可能增加患者继续接受治疗的可能性的因素。**，临床医生应该与患者共情，认识到谈论压力事件（特别是自杀危机之前的事件）可能会让他们想起不愿去想的痛苦议题。为了解决这个问题，临床医生可以这样解释：谈论情绪议题对预防未来的自杀行为有所裨益。此外，临床医生可以与患者合作确定相关的应对策略，例如休息、只在有限的时间内谈论令人不安的议题、利用放松或呼吸来管理消极的情绪反应。这些策略表明，临床医生要和患者一起决定是否讨论情绪议题，并且敏锐地意识到治疗的潜在医源性影响。 第二，临床医生必须特别注意有可能成为患者寻求服务的障碍的文化议题。在我们的一项临床试验中，60%的患者是非裔美国人，而非裔美国人的种族与对治疗的消极态度有关（Wenzel, Jeglic, Levy??Mack, Beck, & Brown, 待刊）。这些患者经常表示，他们很难与他们认为属于中产阶级、主流文化的临床医生建立联系。临床医生可以用苏格拉底式提问来识别和确定患者对于与不同种族和经济背景的临床医生工作的信念。例如，临床医生可以问：“当你想象在这种环境下与我一起工作时，你的脑海中会闪过什么？”如果患者的自动思维是消极的、绝对的或僵化的，临床医生可以询问支持和反驳这些认知的证据。临床医生还可以提出进行行为实验，如先用几次会谈让患者验证他们对接受治疗的消极预测是否正确。对于临床医生来说，关注自己对与自杀患者和不同文化背景的患者合作的信念也同样重要。如果临床医生缺乏与特定文化、种族或性取向的人工作的能力，那么他们有责任通过阅读、临床经验和向同行或督导请教来获得这些知识。 第三，临床医生可以使用认知治疗的一般策略来识别可能阻碍患者治疗的因素，并进行头脑风暴，克服这些障碍。这些因素可能是认知性的（如，对治疗的低期望）、行为性的（如，容易丢失预约卡）或情境性的（如，没有交通工具）。认知障碍可能特别难以克服，但它们也提供了示范应用认知策略的机会。例如，患者可能会给出他们不“接受”认知模型的暗示，如冷漠、单字回答、缺乏眼神接触和面部表情。在这种情况下，临床医生可以引出患者对参与治疗的信念、对治疗成功可能性的一般期望以及对利用认知治疗特定方面效果的期望。当患者的消极信念干扰治疗参与率或依从性时，临床医生可以用苏格拉底式提问来帮助他们评估这种信念的现实程度。此外，临床医生和患者可以合作制订一个具体的计划，以应对患者不能参加会谈的情况。思考一下贾尼丝与临床医生的对话，她表达了对接受认知治疗的矛盾。 临床医生 ：贾尼丝，你对我大部分问题的回答都只有一个单词，这表明你并不完全赞同这种治疗方法。我说得对吗？ 贾尼丝 ：［沉重地叹气］我看不出这有什么不同。我已经这样很久了。 临床医生 ：所以你认为治疗不会有帮助。［贾尼丝点点头］具体来说，是什么让你这么想？ 贾尼丝 ：［气急败坏］所有的一切！我的其他治疗师都没有帮助！药物治疗也没有帮助！真正的问题是，我的继父让我的生活变得很悲惨。但我母亲永远不会离开他，而且我没有足够的钱搬出那个房子。［含泪］ 临床医生 ：听起来似乎有理由持怀疑态度，因为你已经接受过多次治疗，而且没有感觉好转。但我想知道是否有任何证据表明这次可能会有所不同。 贾尼丝 ：没有。 临床医生 ：［温柔地］到现在为止，我们做的事与你以前的治疗师做的有什么不同吗？ 贾尼丝 ：［噘嘴］我不知道，现在说这些还太早。 临床医生 ：很好。回想一下刚才，我解释治疗内容的时候。我会帮助你制定具体的策略，以处理你无法应对和想伤害自己时的情况。你以前在治疗中做过这些吗？ 贾尼丝 ：［不情愿地］我猜没有。我通常*后会反复谈论我与母亲和继父的关系。 临床医生 ：你觉得我的治疗方法怎么样？它有可能对你有帮助吗？ 贾尼丝 ：我真的不知道。 临床医生 ：你愿意试一试吗？ 贾尼丝 ：［不情愿地］好吧。 临床医生 ：很好，贾尼丝，我很高兴你能对治疗做出初步承诺。［暂停］根据我的经验，当人们怀疑治疗是否有帮助时，很容易跳过会谈，并认为“有什么用？”尤其是在心情不好的时候。这种情况在你身上发生过吗？ 贾尼丝 ：是的，这通常是我完全停止治疗的时候。 临床医生 ：我想知道，我们是否可以制订一个计划，来应对你“有什么用？”的想法？ 贾尼丝 ：我不知道那会怎么样。 临床医生 ：好，这个计划怎么样？不管怎样，你都参加四次会谈。在第四次会谈结束时，我们可以预留一些时间来评估“有什么用？”的问题，并批判性地审查这种治疗对你是否有任何用处。 贾尼丝 ：就四次会谈，然后我们就可以讨论这个问题了？ 临床医生 ：是的，四次。在第四次会谈结束时，你可能会对治疗能起到的作用以及它对你的生活有何帮助产生更好的认识。然后，你将能够更客观地回答“有什么用？”的问题，而不是坐在家里、垂头丧气……所以，就四次会谈了？ 贾尼丝 ：好，四次。 *后，我们发现一些患者对谈论自杀感到矛盾，因为他们从自杀行为中继发性获益。虽然这对患者来说可能不太明显，但当他们有自杀倾向或处于其他困境时，往往会得到身边人和服务提供者的关注、照顾和关心。如果制定策略来管理自杀危机，那么他们将不能得到他人的关注，这可能会将他们置于险地。在某些情况下，明确指出这一点对治疗关系可能是不利的，患者会认为对其问题的这种评估是一种指责和否定。然而，临床医生可以使用苏格拉底式提问来深入了解这一过程，这反过来也为患者提供了机会，找到收获他人关注、关怀和关心的更恰当的方式。 我们发现，临床医生“多走一步”对患者很有帮助，包括积极接触自杀患者并协助他们安排和坚持预约。让患者参与治疗的技巧包括打提醒电话、寄信、灵活安排时间，以及愿意在必要时进行电话会谈。此外，许多自杀患者的社会和经济资源有限，协助患者获得交通费（如，地铁通行证）、托儿费和紧急食品费可能对治疗的参与至关重要。正如第四章所述，我们在临床试验中采用了研究病例管理者，他们协助与患者保持联系、提醒患者预约、提供心理健康和社会服务转介，并作为第二个支持性联系人（G. K. Brown, Tenhave, et al., 2005）。病例管理者的服务对那些难以定期参加治疗或在两次会谈之间可能出现各种危机的患者来说尤其重要。使用团队方式治疗这一人群的另一个好处是，它有助于防止临床医生在治疗高危患者时不堪重负或感到孤立无援。但我们也意识到，对临床医生来说，利用病例管理者来追踪患者、协助社会服务或灵活安排时间往往是不可行的。我们的主要用意是建议为这些患者工作的临床医生转变“接受治疗的责任完全在于患者”的观念。