让分心多动儿童摆脱烦恼(全新修订版)

**章 儿童多动症的问题由来 儿童多动症的问题由来已久，早在1845年就有人把儿童无端多动作为一种病征加以描述。*初的命名较多，没有统一，目前较公认的命名为注意缺陷症（ADD）和注意缺陷多动障碍（ADHD）两种类型，简称多动症，俗称分心多动。多动症好发于学龄儿童，按5%估计，全国多动症儿童至少在1000万以上，这真是一个不可小视的数字啊！ 从儿童多动症问题说起 儿童多动症是一个比较常见的问题。有些孩子从小就动作过多，注意力不集中，不肯听话，不能按大人的指示去做，家长总觉得自己的孩子不服管，不好教，甚至打骂也没有用。这些孩子不适应集体生活，进入幼儿园后，他们不能安静地坐一会儿，总是无目的地东走西跑，忙忙碌碌，一刻不停，也不听老师指导，我行我素，想干什么就干什么；上课时注意力不集中，不听老师讲课，不遵守课堂纪律，乱喊乱叫，有时还去惹别的孩子，使得老师无法讲课；游戏时不能遵守游戏规则，常常与别的小朋友争夺玩具，或欺负小伙伴；吃饭、睡觉也不安定，饭菜到处撒，睡觉满床滚。老师总是向家长反映孩子不听话、不肯学，但孩子的脑子并不笨，就是不安静，不合群，不肯好好学习。这些孩子常常使家长伤透脑筋，苦不堪言。 上小学以后，这些孩子多动的表现更加明显，上课时坐不住，小动作不停，一节课只能听几分钟，甚至根本不听。在课堂上常常逗惹同学，或大声说话，或离开座位，影响课堂秩序，惹得同学讨厌，老师生气，而孩子自己也十分苦恼。等下课铃一响，他们就像脱缰的野马一样冲出课堂，乱奔乱跑，逗弄同学，你争我夺，打打闹闹，惹是生非，玩得满头大汗，上课了久久安不下心来，无法专心听老师讲课。女同学的表现稍好一点儿，上课时表现为小动作多，玩辫梢，割橡皮，咬铅笔，啃指甲，也是忙个不停，胡思乱想，注意力容易分散，上课的内容听不进、记不住，一开始学习就比较困难。有些孩子天资较好，在一、二年级功课比较简单时，还能应付过去，甚至能取得较好成绩。但进入二、三年级以后，科目数量增加，内容加深，学习逐渐感到困难。由于受注意分散、多动的困扰，他们对学习渐渐失去兴趣和耐心，学习成绩逐步下降，甚至达到不及格的地步。 一个看上去聪敏、活泼、可爱的孩子，为什么总是注意力分散，多动，不听话，不肯好好学习，不能控制自己的行为，学习成绩波动不定，甚至逐渐退步？家长和老师实在是困惑不解，不知如何是好。不少家长认为自己的孩子不学好、不争气，孩子故意捣乱，于是采取高压手段，棍棒教育，把孩子打得皮破血流，仍没有什么效果；有的家长不仅自己天天教，还聘请家庭老师帮助，费尽了心机，想尽了办法，收效也不明显。不少老师都认为多动症孩子顽皮，缺乏家教，于是经常向家长告状，要家长加强管教。许多家长听到老师说自己孩子在学校表现不好，心里又急又气，又愧又馁。 有些家长和老师发现孩子这样的状况，想到孩子是不是得病了，于是把孩子带到医院去看医生。过去，医生对这类孩子的认识也很不一致，有的认为孩子是正常的，没有什么病，只是教育问题；有的认为孩子在心理上有些问题，应该进行心理治疗，不必使用药物。直至20世纪50年代，人们才认识到孩子的无端多动是一种病症，而且用药物治疗可以取得较好的效果。 儿童多动症问题简史 早在19世纪80年代，德国医生霍夫曼（Hoffman）就率先提出：“孩子不明原因的烦躁不安、多动行为不是由于孩子的故意调皮好动，而是一种病态的表现。” 1902年，心理学家斯蒂尔（Still）发表了名为《儿童异常心理状态》的文章，首先对儿童活动过多做了更为详细的论述。他认为，多动症是一种独立存在的疾病，与智力迟缓或脑损伤是有区别的。这些儿童的智力多是正常的，他们所表现的多动不安、注意障碍、情绪不稳、冲动任性和攻击破坏等异常行为，不能完全以父母对儿童缺乏教养来解释，主要是由于儿童在行为控制、意志力等方面存在缺陷，即使有脑损伤的存在，那也是极其轻微的。 1922年，有学者发现患过脑炎的孩子，往往会出现活动过多、行为改变等现象，所以认为多动的症状是由于脑炎后遗症引起的。 1931年，温可夫（Winncoff）在对多动症患儿进行了较为详细的观察后，明确指出，这类儿童的多动症状不是儿童时期活力旺盛的表现，也不是舞蹈症样的异常动作，而是一种病态综合征，并提出“儿童多动症”或“活动过度综合征”的病名。 1932年，克拉美（Kramer）和帕尔诺（Pallnow）联合发表论文，正式以“儿童多动综合征”的命名做了较为详细的报道。 1937年，布拉德里（Bradley）明确指出，多动症儿童的过度活动与一般儿童的顽皮好动是不同的，这种过度的活动是儿童时期行为异常的一种特殊形式。他首先使用苯丙胺口服治疗儿童的过度活动，并取得了比较好的效果。 1942年，林斯里（Lindsley）试图用镇静的方法来治疗儿童的多动症。他采用口服苯巴比妥的方法进行治疗，结果发现儿童的多动症状不但没有减轻，反而更加严重。他认为不能用镇静的方法来治疗儿童多动症。 1947年，斯特劳斯（Strauss）等人观察发现，大脑受损伤的儿童容易患多动症，于是认为儿童多动症是由脑损伤引起的，并提出“脑损伤综合征”的命名。 1949年，美国儿童心理学家盖塞尔（Gesell）等研究发现，多动症儿童的脑损伤是很轻微的，应命名为“轻微脑损伤”（minimal brain damage，MBD）。后来克莱门茨（Clements）又改称为“轻微脑功能失调”（minimal brain dysfunction，MBD）。 以上这些观察和研究结果，在当时并没有引起应有的重视。直到20世纪50年代以后，有关儿童多动症的文献报道才日益增多。哌甲酯（利他林）开发应用于临床以后，药物治疗的效果更加显现出来，有效的实例随手可举。可惜当时学者们的看法和认识仍不一致，甚至连命名也没能统一。 1959年，帕塞马尼克（Pasamanic）等把行为和学习问题与脑功能损害联系起来考虑，并认为与儿童出生时的脑损伤有关。这时，轻微脑损伤的概念才引起学者们的广泛兴趣和探索。研究发现，许多脑损伤的儿童并没有多动症状，而许多有多动症状的儿童又没有脑损伤的病史，所以有人对“轻微脑损伤”（MBD）的命名提出异议。 1962年，国际小儿神经科专家在英国牛津开会讨论决定，在病因等问题没有搞清楚之前，暂时将此病定名为“轻微脑功能失调”。然而，为了通俗易懂和避免给人们一个“疾病”的印象，不少医生称其为“多动儿童”。 1966年，美国学者通过讨论，进一步肯定了“轻微脑功能失调”的命名，1970年得到各国普遍承认。据美国当时的报道，全美有30万～40万MBD儿童在服药治疗，发病率达到4%～10%。 1971年，美国召开了“关于应用精神振奋剂治疗学龄儿童行为障碍”的讨论会，提出了7点结论性建议： ▲对多动儿童必须由专业医生全面检查后才能做出诊断。 ▲治疗必须根据家长自愿。 ▲如果诊断确切，药物治疗对儿童健康没有妨害。 ▲不会导致药物成瘾。 ▲药厂不可直接给学校提供药物。 ▲应该禁止儿童自行取服药品。 ▲强调不应歧视那些曾用药物治疗的儿童，更不应该给他们留下任何“污点”。 1972年，美国道格拉斯（Douglas）提出了儿童分心和冲动时伴随多动行为更具广泛性和长期性的问题。因此《精神障碍诊断与统计手册第三版》（DSM-Ⅲ）使用了“注意缺陷障碍”（ADD），而对于有明显多动的命名为“注意缺陷伴多动”（ADDH）。 1977年，第29届世界卫生组织大会所采用的《国际疾病分类第9次修订版》（ICD-9），将本病定名为“儿童期多动综合征”（Hyperkinetic Syndrom in Childhood）。这一时期主要集中在多动，而忽视了注意缺陷。 1987年，《精神障碍诊断与统计手册第三版（修订版）》（DSM-Ⅲ-R）使用了注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）。 1990年，ICD-10使用“多动性障碍”（hyperkinetic disorder）强调注意缺陷和多动症状两大类表现的同时存在。1992年对多动伴有品行障碍的定义为“多动伴品行障碍”诊断名。 1994年，DSM-Ⅳ将本症分为两纬度三亚型，仍命名为注意缺陷多动障碍，分多动冲动为主型，注意缺陷为主型以及多动冲动和注意缺陷混合型。 我国从19世纪70年代开始关注多动症，1989年《中国精神障碍分类与诊断标准第2版》（CCMD-2）和1994年的CCMD-2－R 定名为儿童多动症（注意缺陷/多动障碍）。2001年CCMD-3将多动障碍分为“多动症”及“多动症合并品行障碍”。以后有关专著和报道越来越多，多动症的防治工作日益受到重视，有关研究报道和专著不断涌现。 国外研究多动症的概况 多动症的研究工作至少已有170多年的历史，研究过程大致可以分为以下几个阶段。 ▲症状描述和命名阶段。世界上首例多动症儿童名为菲利浦（Phillip），由霍夫曼于1854年报道。在1950年前，多数报道偏重于症状的描述，如表现多动、行为异常、情绪多变、冲动任性等，并提出“活动过度综合征”“儿童多动综合征”“儿童多动症”等命名。开始用苯丙胺治疗后取得较好的效果。可惜，这些在当时没有引起应有的重视。 ▲病因探讨和开展治疗阶段。1950年以后，有关多动症的文献报道才日益增多，药物疗效也显露出来。但由于找不到中枢神经系统的确切病变，诊断名称也没有统一起来。有人认为这类儿童的脑损伤是轻微的，或仅在功能上有轻微失调，故称本病为“轻微脑损伤”或“轻微脑功能失调”。1962年在一次英国专题讨论会上，人们采纳了这一名称，并从病因、诊断、治疗等方面开展研究。接着，美国又先后举行了三次相关专题讨论会，做了进一步肯定。但许多医生为了简单、通俗、易懂，仍习惯使用“多动症”这一名称。同时，用精神振奋剂治疗者日渐增多，疗效也被肯定。发病原因方面也进行了种种探讨，包括神经递质的测量、脑电活动的测试等，但没有得出一致的结论。1971年，美国召开了“关于应用精神振奋剂治疗行为障碍儿童”的研讨会，提出了7点建议，明确表示：多动症诊断确定后，用药物治疗对于儿童健康无害，也不会导致药物成瘾。 ▲疾病分类和机理研究阶段。随着对儿童多动症的广泛研究，人们发现多动症的表现有很大差别，有些儿童并无多动但有多动症的其他表现，对疾病名称和分类仍是需探讨的课题。1977年，第29届世界卫生组织大会将本病定名为“儿童期多动综合征”，并分为4型，即单纯活动过多伴注意障碍，伴有发育迟缓的多动症，伴有行为障碍的多动症，以及其他型多动症。1980年，美国DSM-Ⅲ将此病定名为“注意缺陷障碍”，正式作为一个独立的疾病诊断名称，并定出了诊断的主要依据。各国儿科学也相继将其列为疾病之一。1987年修订后的DSM-Ⅲ-R，又把本病分为注意缺陷障碍（ADD）和注意缺陷多动障碍（ADHD）两型。1994年出版的DSM-IV将本病分为多动和注意缺陷混合型、注意缺陷为主型和多动冲动为主型。1992年，世界卫生组织ICD-10命名为多动症性障碍（Hperkinetic Disorder，HKD）。与此同时，各种评分量表作为诊断方法也推行起来，其中美国康奈氏（Conners）量表较有代表性。关于多动症的病因和发病机理也有许多研究，如神经生物化学、遗传、环境、中毒、食物等，但没有完全一致的意见。多数专家认为，多动症是由多因素造成的疾病，即生理—心理—社会诸因素形成的疾病模型。 ▲推广治疗和深入机理研究阶段。儿童多动症治疗已经积累了不少的经验，从药物治疗、心理治疗、行为训练到家庭教育、集体治理等方面，都有许多报道。药物的作用、副作用，治疗效果的追踪观察，以及新药物的探索，都有不少进展。在美国，应用精神振奋剂治疗儿童多动症是相当普遍的，约占学龄儿童的3%～6%。世界各地越来越认识到儿童多动症问题的重要性和积极治疗的必要性，药物等治疗方法已被广泛接受。另外，由于科学技术的进步，应用脑CT（电子计算机断层扫描）、磁共振（MRI）、同位素、遗传基因等检查，对大脑的微细结构、血流状况、脑电活动、脑诱发电位、脑新陈代谢、神经生物化学、遗传基因等进行了深入机理研究，为探明多动症的发病机理提供了许多宝贵的资料。 国内研究多动症的概况 我国于1981年11月由中华神经精神学会发布的《中华医学会精神病分类——1981》将ADD定名为“多动综合征”，一般常常简称为“多动症”。我国先后在上海（上海精神病防治院颜文伟为代表）、南京（南京精神病防治所陶国泰为代表）、北京、西安、广州、四川、东北等地开展了研究和防治工作，目前一些专科医院的儿童精神科以及儿科还专门开展了针对儿童多动症专科门诊，并积极探索多动症患儿的家长、老师问卷评分法，各种心理测试法，非药物治疗方法，脑诱发电位测试，以及各种认知能力测试法等。在治疗方面，与药厂协作研发多动症药物，深入研究了多动症的治疗方法。 与有些国家一样，我国在开展多动症防治工作时对多动症的认识也不一致，有的怀疑多动症的存在，有的不主张用药物治疗，有的害怕药物的副作用，有的只强调心理治疗等。但经过几十年来的实践证明，人们不但认识到多动症是客观存在的事实，而且可以用药物治疗，效果也是十分令人满意的。 关于多动症的治疗问题，过去偏重于心理治疗、行为矫正及改进教育方法等，而反对或抨击药物治疗。由于药物治疗取得良好效果的事实，人们对药物治疗的偏见和疑虑已有所改变，认识到多动症的治疗应在药物治疗的前提下，再辅以心理治疗、行为训练等方法，才能收到满意的效果。尤其一些多动症儿童原来智能良好，学习成绩优秀，就因为动作过多、冲动任性、行为不能自控、注意力不集中等造成学习困难，而成为班级里的差生。经过治疗以后，他们的行为表现出戏剧性的变化，学习成绩重新名列前茅，有的还当上了班干部。由于药物治疗方法科学、疗效理想、副作用少，已被越来越多的人接受。 在开展多动症的防治研究工作方面，中医中药也积极参与其中，生产了不少的中成药，取得了可喜的成果。1990年，冷方南等编著的《儿童多动症临床治疗学》一书，主要介绍了多动症的中医中药疗法。 儿童多动症的定义 严格来说，多动症儿童的定义应分为狭义的和广义的两种。 ▲狭义的定义。多动症儿童是指没有智力障碍，智能正常或接近正常、高于正常，大脑没有明显器质性损害的儿童，而有多动、冲动、动作过多、注意力不集中、情绪不稳、自控能力差等表现，还可伴有认知、行为、性格等方面的改变，甚至出现动作协调困难，语言不畅等，往往造成学习成绩不理想、波动不定或逐渐下降。这类孩子常常被喻为“聪明面孔笨肚肠”。其中不包括大脑有明显器质性损害的疾病、智能发育迟缓、孤独症、遗传性疾病或有精神异常等引起的有多动症状的儿童。 ▲广义的定义。除了狭义定义所指的这部分多动症儿童外，还包括由各种大脑器质性损害的疾病，如先天性脑发育不全、各种脑病、脑损伤、遗传性脑病、中枢神经系统感染等，以及智能低下、精神障碍、微量元素缺乏、铅中毒、营养不良、贫血等，引起的多动、注意力不集中、行为失控等多动儿童。多动症实际上是由多病因引起的一组临床症候群，故也命名为“多动综合征”。 本书所述的多动症儿童主要是指智能在正常水平，大脑无明显器质性病变，但有多动、冲动、注意力分散、行为改变的一群特定儿童，其中不少儿童伴有学习成绩下降。 多动症的患病率 在学龄儿童中多动症的患病率，各地统计差异很大，从1%～20%不等。如斯特瓦特（Stewart）统计，6～12岁学龄儿童中，患病率为4%；据美国马斯兰（Masland）估计，美国小学生有5%～15%患有多动症；温德（Wender）调查了荷兰两个地区的学龄儿童，多动症的患病率为10%；1970年路特（Rutter）等和1978年伯杰（Berger）等报告多动症儿童约占总数的5%～20%。美国旧金山市海南区的调查结果是，多动症的患病率为2%～5%。 有的学者认为多动症儿童没有那么多，如*初在英国的怀特岛上多动症流行病学调查，那里10～11岁儿童有2199人，其中符合多动症诊断标准的只有2人，患病率还不到0.1%。1970年，英国学者路特报道，怀特岛上多动症儿童的患病率为1%～1.5%。1971年，托宾（Towbin）估计全美国多动症儿童有300万以上，进行服药治疗者有30万～40万人。日本的报道为4%。瑞典的报道为2.1%。