中医养生重点专科名医科普问答丛书龙华中医谈肝病

**章 肝脏的位置、结构、生理功能 肝脏是人体*大的器官，位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，绝大部分肝被肋弓所覆盖。肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达2－3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和呼气时则稍升，医生在给成人患者触诊肝脏时，常要患者作呼吸配合，一般情况下，右侧肋缘下无法触及肝脏下缘，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。肝脏是人体*大的消化腺，成人的肝重量相当于体重的2%，平均约重1.5公斤。 肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物，具有生物转化作用，通过新陈代谢将它们彻底分解或以原形排出体外，这种作用也被称作“解毒功能”。 ` 某些毒物经过生物转化，可以转变为无毒或毒性较小，易于排泄的物质；但也有一些物质恰巧相反，毒性增强（如假神经递质形成），溶解度降低（如某些磺胺类药）。 肝脏的生物转化方式很多，一般水溶性物质，常以原形从尿和胆汁排出；脂溶性物质则易在体内积聚，并影响细胞代谢，必须通过肝脏一系列酶系统作用将其灭活，或转化为水溶性物质，再予排出。 中医理论认为，肝的主要生理功能是主藏血和主疏泄。 主藏血的含义包括（1）调节血量：当人体处于相对安静的状态时，部分血液回肝而藏之，当人体处于活动状态时，则血运送至全身，以供养各组织器官的功能活动，故有"肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静血归于肝脏"之说。若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢，可出现呕血，衄血，月经过多，崩漏等出血性疾病。（2）滋养肝脏本身：肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋养，即所谓"肝需血养"，若肝血不足，则出现眩晕眼花，目力减退，视物不清。因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不足，冲任受损，女子出现月经不调，量少色淡，甚者经闭。 在正常生理状态下，肝气具有疏通，条达的特性，主要体现为（1）疏通气机。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能异常，则可出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适，以及经行不畅，痛经、闭经等。（2）对情志的影响：肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁，忌精神刺激，《素问??举痛篇》所说的"百病生于气也。"就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神愉快心情舒畅，若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅，精神抑郁，出现郁闷不乐，抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上，则出现心烦易怒等，反之对过度的精神刺激，又常常是导致肝失疏泄的重要原因。所以有"怒伤肝"及"肝喜条达而恶抑郁"的论述。（3）疏泄胆汁：胆汁的形成是"借肝之余气，溢入于胆，积聚而成"所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，胆道不利，则影响胆汁的正常分泌与排泄，出现胁痛，食少，口苦，呕吐黄水或黄疸等症。 中医学关于肝的含义十分广泛，认为肝主疏泄，主藏血。肝在五行中属木，主动主升。为筋之宗，魂之局。肝开窍于目，主筋其华在爪，在志为怒，在液为泪等。因此中医讲的肝既概括了实质器官的消化方面的功能，又包括了精神情志和循环系统、运动系统的功能。是心、大脑、神经、脾胃等脏器的整体观念。西医讲的肝，只指实质性的肝脏器官，并不包括其他系统器官的功能。所以中医讲的肝和西医讲的肝有着本质的区别，西医的肝是人体内的*大功能复杂的腺体，主要分泌胆汁帮助消化，并且可贮存糖原、合成血浆白蛋白、纤维蛋白原、血浆球蛋白，还具有吞噬血中异物及细菌的功能，并可分解进入血中的有毒物质。所以肝脏是一个消化和解毒的重要器官。而中医讲的肝，是消化、神经循环等系统的综合功能，不能和具体的解剖学上的肝脏相提并论。 第二章 肝病的分类 依据传染性的不同，肝病可以分为两大类，即传染性肝病和非传染性肝病。 其中，传染性肝病是指各种病毒性肝炎，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、庚型肝炎。甲肝、戊肝为急性自限性病毒性肝炎，感染后获得终身免疫力,一般不会发展为慢性感染。乙肝、丙肝、丁肝、庚肝有多种感染形式，易慢性迁延不愈，可发展为肝硬化和肝癌。此外，一些非嗜肝病毒，如巨细胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、黄热病毒、出血热病毒等也可导致肝脏损伤。 非传染性肝病主要包括脂肪性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性、血色病等等。 人们往往谈肝色变，认为肝炎都是有传染性的，其实，这种认识是非常片面的。肝炎泛指肝细胞损伤，从而出现肝功能异常，谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高，然而导致肝细胞损害的原因很多，包括各种嗜肝病毒（如甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、药物、毒物、酒精、自身免疫性疾病、遗传代谢性肝病、肝脓肿、阿米巴原虫等等，其中，嗜肝病毒导致的肝损害具有传染性，甲肝和戊肝为粪口传播，乙肝和丙肝、丁肝为血液传播的肝病，其他各种肝损害均无传染性。认清肝炎，树立正确的疾病观，有利于科学预防和治疗。 从乙肝，到肝硬化，再肝癌，即所谓的乙肝三部曲，那么乙肝患者一定就会转成肝癌吗？我国绝大多数原发性肝癌患者既往都有慢性乙肝的基础疾病。然而，并非所有的乙肝患者都要经历这样的病程变化。如果对慢性乙肝进行有效的抗病毒治疗，结合健康的生活方式，可有效阻断疾病的进展和肝纤维化的持续加重，提高生活质量，避免肝癌的发生。因此，不必因乙肝而过分担忧，积极面对，正规治疗，定期随访，可以有效控制病情，阻断肝癌。 脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。 脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状。仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖。脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞计数增多，误诊为急腹症而作剖腹手术。此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔积液和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。 代谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病心脑血管疾病的危险因素。其具有以下特点：①多种代谢紊乱集于一身，包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常、高血粘度、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症，这些代谢紊乱是心、脑血管病变以及糖尿病的病理基础。②有共同的病理基础，目前多认为它们的共同原因就是肥胖，尤其是中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症。③可造成多种疾病增加，如高血压、冠心病、脑卒中、甚至某些癌症，包括与性激素有关的乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌，以及消化系统的胰腺癌、肝胆癌、结肠癌等。④有共同的预防及治疗措施，防治一种代谢紊乱，也就有利于其他代谢紊乱的防治。 参照中华医学会糖尿病学分会建议的诊断标准：①超重和（或）肥胖BMI≥25。②高血糖空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已确诊糖尿病并治疗者。③高血压收缩压/舒张压≥140/90mmHg，和（或）已确诊高血压并治疗者。④血脂紊乱空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C<0.9mmol/L（35mg/dl）（男），<1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。具备以上4项组成成分中的3项或全部者可确诊为代谢综合征。 随着物质生活水平的提高，脂肪肝的患者越来越多，很多人认为脂肪肝是小病，不需要治疗，其实，这种观点是不科学的。大量的脂肪堆积在肝细胞内，影响了肝细胞正常的代谢和氧化功能，久而久之，肝脏细胞也会发生凋亡、肝功能反复异常，星状细胞活化，肝纤维化增生，进而导致肝硬化。相反，及早干预和治疗脂肪肝，可以有效为肝细胞减负，恢复正常的代谢功能，做到完全治愈。因此，脂肪肝不可怕，怕的是不理睬它，也会变肝硬化。 酒精性肝病（Alcoholic Hepatitis）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。其主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸、可有肝脏肿大和压痛。并可并发肝功能衰竭和上消化道出血等。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭。 药物是一把双刃剑，临床中各种疾病的诊疗均离不开药物，然而，药物也会对机体造成损伤，各种药物不良反应中，肝损伤是*常见的。药物引起肝损伤频率仅次于病原体,研究发现，成人中氨基转移酶升高有10%-50%是由药物引起，占所有黄疸住院病例的2%-5%,药物性肝衰占所有急性肝衰患者的10%-52%。有报道称可引起各种急慢性肝脏损害的药物达1000余种。世界卫生组织统计，药物性肝损伤已经成为全球第5位死亡原因。 药物性肝病是指某些药物对肝的直接或间接损伤引起的疾病。随着医药工业的迅速发展，国内外新药不断问世，药物性肝病的发病率相应增加。由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害。药物性肝病的临床表现与其他各种肝病的表现类似，可以表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等。